CorSalud 2016 Jul-Sep;8(3):185-188

CASO CLÍNICO

Diagnóstico ecocardiográfico de electrodo de marcapasos transitorio en ventrículo izquierdo

Dr. Alain Alonso Herrera^a,b, Dr. Iguer F. Aladro Miranda^c, Rafael O. Rodríguez Hernández^a y Dr. Kelvis Pérez Bravet^a
______________

1. Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

2. Servicio de Cardiología. Prince Mohammed Bin Nasser Hospital. Jizán, Arabia Saudita.

3. Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Correspondencia: A Alonso Herrera. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Cuba 610, e/ Barcelona y Capitán Velasco. Santa Clara, CP 50200. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: alainalonsoh@infomed.sld.cu

RESUMEN

La estimulación cardíaca transitoria se utiliza para restaurar la normalidad eléctrica y hemodinámica. Consiste en la generación de un impulso eléctrico que desencadene la despolarización de las células miocárdicas y la actividad mecánica consecuente. A pesar de tratarse de una técnica con una curva de aprendizaje poco compleja, no está exenta de complicaciones, muchas de ellas graves. Se presenta el caso de una paciente en el postoperatorio de una cirugía cardiovascular, donde se realizó exéresis de un mixoma atrial izquierdo y en su evolución presentó bloqueo aurículo-ventricular con necesidad de estimulación transitoria, durante la cual se presentó como complicación la implantación del electrodo endocárdico en el ventrículo izquierdo, con el que se logró una estimulación cardíaca adecuada. El ecocardiograma resultó una herramienta útil para llegar al diagnóstico.
Palabras clave: Estimulación cardíaca artificial, Marcapasos, Complicaciones, Ecocardiografía

Echocardiographic diagnosis of temporary pacemaker lead in left ventricle

ABSTRACT

Temporary cardiac pacing is used to restore electrical and hemodynamic normality. It consists of the generation of an electrical impulse that would trigger the depolarization of the myocardial cells and the consequent mechanical activity. Despite being a technique with a little complex learning curve, it is not without complications, many of them serious. The case of a patient in the postoperative period of cardiac surgery is presented, where she underwent excision of a left atrial myxoma and in her evolution presented atrioventricular block requiring transient stimulation, during which the implantation of the endocardium electrode in the left ventricle was presented as a complication, with which adequate cardiac stimulation was achieved. The Echocardiography proved to be a useful tool for diagnosis.
Key words: Artificial cardiac pacing, Pacemaker, Complications, Echocardiography

INTRODUCCIÓN

El marcapasos cardíaco transitorio se utiliza para restaurar la normalidad eléctrica y hemodinámica comprometida por bradi o taquiarritmias. La estimulación endocárdica transvenosa temporal fue descrita por vez primera, por Furman y Robinson en 1958¹. Aunque hay diferentes modalidades de estimulación cardíaca temporal (transcutánea, transesofágica), la transvenosa (mediante punción periférica y colocación cardíaca de un electrodo en cavidades derechas), es la más utilizada.
El objetivo final del marcapasos es mejorar el gasto cardíaco. Básicamente, consiste en la generación de un impulso eléctrico que desencadena la despolarización de las células miocárdicas y la actividad mecánica consecuente. Cuando se habla de la colocación de un marcapasos transvenoso se hace referencia a la colocación de un electrocatéter a través de un acceso venoso central para así llegar al ápex del ventrículo derecho (VD), desde donde debería desencadenarse la despolarización inducida por el marcapasos. A pesar de tratarse de una técnica con una curva de aprendizaje poco compleja, no está exenta de complicaciones, muchas de ellas graves², dentro de las que se pueden encontrar fallos de detección, estimulación, o ambos, la perforación del VD o el septum interventricular, estimulación diafragmática, inserción en el seno coronario, introducción por vena cava superior izquierda persistente, lesión de estructuras nerviosas, neumotórax, punción de un vaso no deseado, inserción del catéter en la arteria pulmonar, extrasistolia supraventricular y ventricular, taquicardia de ese mismo origen, e infecciones, entre otras^3,4.
La punción arterial y la colocación del electrodo del marcapasos en el ventrículo izquierdo (VI) no es una complicación frecuente debido a la fácil detección –en condiciones normales– de una punción arterial; sin embargo, se puede observar durante la realización de un procedimiento en situaciones de emergencia.

CASO CLÍNICO

Mujer de 58 años de edad y color blanco de piel, que ingresó en la Sala de Preoperatorio del Cardiocentro Ernesto Che Guevara de Santa Clara, Cuba, con diagnóstico de mixoma atrial izquierdo. Se le realizó una cirugía cardiovascular en la cual se extirpó la masa del atrio izquierdo (AI), de aspecto mixomatoso, y en la evolución postoperatoria se presentó una fibrilación atrial (FA) paroxística que se trató con un bolo de amiodarona 300 mg, lo cual le provocó un bloqueo aurículo-ventricular completo con necesidad de estimulación epicárdica transitoria.
Varios días después recurren cuadros de FA con respuesta muy rápida, refractaria a los fármacos, y varias cardioversiones eléctricas, por lo que se indicó infusión de amiodarona a 10 mcg/kg/min. En horas de la noche la paciente comenzó con disnea, hipotensión, bradicardia, frialdad distal y oliguria. Al examen físico se constataron ruidos cardíacos rítmicos, bradicárdicos, de baja intensidad, tensión arterial de 70/30 mmHg y soplo sistólico II/VI en foco mitral. El electrocardiograma demostró una FA bloqueada con frecuencia cardíaca de 30 latidos por minuto; la gasometría arterial, marcada hipoxemia (PO₂ 50 mmHg con FiO₂ de 0,3), y la paciente presentaba estupor profundo. Se indicó dobutamina 20 mgc/kg/min e intubación endotraqueal para ventilación artificial mecánica, inmediatamente se conectó el marcapasos transitorio al electrodo epicárdico; pero presentó fallo de estimulación, a pesar del empleo de 20 mV; por tal motivo, se decidió colocar un electrodo transitorio endocárdico por vena femoral derecha, con lo que se logró estimulación inmediata con umbral de 2 mV y se programó a una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto.
Llamó la atención que la morfología del QRS no era de bloqueo de rama izquierda, por lo que se indicó ecocardiograma para comprobar la correcta colocación del electrodo endocárdico. En la vista paraesternal de eje largo se observó el electrodo del marcapasos transitorio que entraba desde la aorta ascendente y pasaba a través de la válvula aórtica hacia el ventrículo izquierdo (Figura 1A). Otro corte sonográfico, de la misma vista (Figura 1B), mostró el electrodo enroscado en el VI que chocaba con la valva anterior de la mitral, lo cual también se apreció en la vista apical de cuatro cámaras (Figura 2A). Además, el electrodo se pudo ver claramente en el interior del VI, en el eje corto paraesternal (Figura 2B).
Inmediatamente se procedió a la colocación de un nuevo electrodo en VD, por vía yugular derecha, y se retiró el colocado en el VI. En la vista de cuatro cámaras (Figura 3) se observa el electrodo de marcapasos transitorio correctamente colocado en VD y el VI libre.

Figura 1. Vista paraesternal de eje largo. A. Electrodo de marcapasos transitorio entrando por aorta ascendente y pasando a través de la válvula aórtica hacia el ventrículo izquierdo (flecha). B. Electrodo enroscado en el propio ventrículo, el cual interfiere el movimiento de la valva anterior de la mitral (flecha).

Figura 2. A. El cable en ventrículo izquierdo pasa por debajo de la valva anterior mitral (flecha), el ventrículo derecho está libre. B. Eje corto paraesteral donde se ve claramente el electrodo en el interior del ventrículo izquierdo (flecha).

Figura 3. Electrodo de marcapaso transitorio correctamente colocado en ventrículo derecho (flecha), y el izquierdo libre, después de retirar el primer electrodo.

COMENTARIO

La estimulación con marcapasos temporales se utiliza en situaciones de extrema urgencia y con frecuencia se implantan en personas de edad avanzada que ofrecen poca colaboración. La implantación suele efectuarse en situaciones de inestabilidad hemodinámica, eléctrica, o en ambas, lo que en ocasiones no permite una perfecta colocación, e implica mayores morbilidad y mortalidad⁵. Todo ello favorece al desarrollo de complicaciones menores o de considerable gravedad, como el taponamiento cardíaco, que pudieran llegar a producir incluso la muerte del paciente². En el caso que se presenta, el marcapasos transitorio se implantó en una mujer, en la etapa del postoperatorio mediato de una cirugía cardiovascular, donde se extirpó un mixoma atrial izquierdo, y en el momento de la colocación, la paciente presentaba signos evidentes de shock cardiogénico, con marcada hipoxemia, lo cual tuvo gran influencia en el momento de la canalización arterial ya que al estar en un estado de bajo gasto cardíaco y por la baja saturación arterial de oxígeno, no fue tan evidente darse cuenta de la cateterización arterial en lugar de la venosa.
Los medios diagnósticos más utilizados para determinar la ubicación del electrodo son la radiografía de tórax y la fluoroscopia; no obstante, por las condiciones que presentaba la paciente y la identificación en el electrocardiograma de una morfología del QRS que no era típico de estimulación en VD, se decidió realizar un estudio ecocardiográfico con el que se corroboró el diagnóstico de electrodo de marcapasos transitorio insertado en el VI.
En la literatura revisada, las complicaciones varían según las diferentes series, pues los autores utilizan distintas definiciones. En el año 2006, McCann⁶ analizó quince estudios que incluyeron a 3700 pacientes en el período 1973-2004, con idea de homogeneizar los resultados, y concluyó que el fallo en el acceso venoso fue la complicación más frecuentemente encontrada (15%), seguida del fallo de captura por mala posición del electrodo en el VD (10%), la sepsis del lugar de punción (9%), la punción miocárdica o pulmonar (2%), y las arritmias (1%); la punción arterial se encontró solo en el 4% de los casos; sin embargo, en ninguna serie se comunican cuántos electrodos fueron colocados en el VI y cuántos de estos lograron una adecuada estimulación como en el caso que se presenta.
Resulta importante comentar que para evitar esta complicación la punción venosa central guiada por ultrasonografía es muy útil, pues en varios estudios ha demostrado reducir la incidencia de fallos en la cateterización venosa y el riesgo de otras complicaciones relacionadas con la implantación de un marcapasos temporal⁷.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. López Ayerbe J,  Villuendas Sabaté R, García García C, Rodríguez Leor O, Gómez Pérez M, Curós Abadal A, et al. Marcapasos temporales: utilización actual y complicaciones. Rev Esp Cardiol. 2004;57:1045-52.

2. Muñoz Bono J, Prieto Palomino MA, Macías Guarasa I, Hernández Sierra B, Jiménez Pérez G, Curiel Balsera E, et al. Eficacia y seguridad de la implantación de marcapasos transvenosos transitorios en una unidad de cuidados intensivos. Med Intensiva. 2011;35:410-6.

3. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013;34:2281-329.

4. Moreno-Millán E, Villegas-del Ojo J, Cid-Cumplido M, Prieto-Valderrey F. Implantación de marcapasos endocavitarios transitorios. Med Intensiva. 2012;36:159-60.

5. Oter Rodríguez R, de Juan Montiel J, Roldán Pascual T, Bardají Ruiz A, Molinero de Miguel E. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos. Rev Esp Cardiol. 2000;53:947-66.

6. McCann P. A review of temporary cardiac pacing wires. Indian Pacing Electrophysiol J. 2007;7:40-9.

7. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: A meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24:2053-8.

Recibido: 29 de marzo de 2016
Aceptado: 5 de mayo de 2016

Subir