CorSalud 2017 Abr-Jun;9(2):80-87

ARTÍCULO ORIGINAL

Efectividad de las alternativas terapéuticas para la solución quirúrgica de las mediastinitis después de una cirugía cardíaca

MSc. Dr. Gustavo J. Bermúdez Yera¹, Dr. Álvaro L. Lagomasino Hidalgo¹ y Dra. Mirka Navas Contino²
______________

1. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

2. Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Correspondencia: GJ Bermúdez Yera. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Calle Cuba 610, e/ Barcelona y Capitán Velasco. Santa Clara 50200. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: gustavodejesus@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La esternotomía mediana longitudinal es una incisión ampliamente empleada en la cirugía cardiovascular. Las infecciones de la herida quirúrgica constituyen un serio problema de salud; pero en este tipo de cirugía, la infección profunda, la mediastinitis posoperatoria, presenta elevadas morbilidad y mortalidad, y constituye un desafío diagnóstico y terapéutico. Inicialmente los protocolos de tratamiento quirúrgico eran abiertos, pero su evolución ha estimulado que aparezcan los métodos cerrados.
Objetivo: Evaluar la efectividad de las alternativas terapéuticas para la solución quirúrgica de las mediastinitis después de una cirugía cardíaca.
Método: Se realizó un estudio de evaluación de tecnología sanitaria en fase de aplicación, de corte transversal, con la información contenida entre los años 2000 y 2016, con la previa determinación de los indicadores para ello y sus puntos de corte.
Resultados: La incidencia de mediastinitis posoperatoria fue de 1,54%. El 59,1% de los pacientes fue tratado con métodos cerrados, mediante el empleo de irrigación al mediastino con yodo povidona diluida. La aplicación del método abierto tuvo una efectividad de 57,1%, evaluada mediante 7 indicadores previamente determinados, y el método cerrado presentó una efectividad total (100%), tras la evaluación de 9 indicadores.
Conclusiones: La mediastinitis posoperatoria tiene una incidencia similar a otros centros, y ha sido tratada con métodos abiertos y cerrados. La técnica cerrada fue la más utilizada y alcanzó una excelente efectividad terapéutica, superior a la abierta.
Palabras clave: Mediastinitis posoperatoria, Cirugía cardiovascular, Terapéutica, Efectividad

Effectiveness of therapeutic alternatives for the surgical solution of mediastinitis after a cardiac surgery

ABSTRACT

Introduction: The longitudinal median sternotomy is a widely employed incision in cardiovascular surgery. The infections of the surgical wound are a serious health problem, but in this type of surgery, the deep infection, the postoperative mediastinitis, has high morbidity and mortality and it is a diagnostic and therapeutic challenge. Initially, surgical treatment protocols were open, but their evolution has stimulated the appearance of closed methods.
Objective: To assess the effectiveness of therapeutic alternatives for the surgical solution of mediastinitis after a cardiac surgery.
Method: A cross-sectional assessment study of health technology was conducted under application, with the information between the years 2000 and 2016, with its prior determination of indicators and its cutoffs.
Results: An incidence of 1.54% of postoperative mediastinitis was found. Being 40.9% of patients treated with open methods and 59.1% with closed, by the use of irrigation to the mediastinum with dilute povidone iodine. The application of the open method had an effectiveness of 57.1%, evaluated by seven predetermined indicators, and the closed method presented a complete effect (100%), after the evaluation of nine indicators.
Conclusions: The postoperative mediastinitis has a similar incidence of that in other centers. It has been treated with open and closed methods. The closed technique was more utilized and it achieved excellent therapeutic effectiveness, superior to the open one.
Key words: Postsurgical mediastinitis, Cardiovascular surgery, Therapeutics, Effectiveness

INTRODUCCIÓN

Para el tratamiento quirúrgico del corazón y los grandes vasos es universalmente utilizada la esternotomía mediana longitudinal como incisión de elección, propuesta por Milton desde 1897, con amplia utilización a partir de la década del ´50 del siglo pasado, por la excelente exposición que ofrece de estas estructuras¹.
Las complicaciones infecciosas de la herida quirúrgica (HQ) constituyen, aun en la actualidad, un serio problema a solucionar. Uno de los indicadores más importantes de calidad en cualquier servicio quirúrgico, es la infección de la HQ en las cirugías limpias. Su ocurrencia complejiza el posoperatorio, al incrementar los costos por concepto de tratamiento y estadía hospitalaria. Este tipo de complicación se ha agrupado de forma más amplia como infección del sitio quirúrgico (ISQ), que se divide en superficial y profunda, donde se incluye la afectación de la cavidad u órgano en cuestión (Anexo)^2-4. En el contexto de la cirugía cardíaca la infección profunda, también conocida como MPO, constituye una seria complicación, con elevadas morbilidad y mortalidad^1,5.
Tiene una incidencia de 1-2% con un rango de 0,4-5,0%⁵, aunque algunos informan incidencias mayores, de hasta un 12%, con un rango entre el 0,8 y 2,4% para la osteomielitis esternal⁶, y presenta una letalidad que oscila entre 8,6-40%. Por esta razón es una complicación temida en cirugía cardíaca⁵.
La variabilidad en su incidencia muchas veces depende de la definición empleada para la mediastinitis^2,6,7 (Anexo).
El informe de 2014 del Centro para la Prevención y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés)³, mantiene los criterios de 1992, pero precisa la capa de tejido más profundo implicado en la infección para definir el tipo de ISQ; además, establece una clasificación de ISQ (superficial y profunda) en primaria y secundaria, según se identifique la sepsis en una u otra HQ, en un paciente que ha tenido más de una incisión; y se amplía el criterio de diagnóstico «por el cirujano» a otros especialistas incluidos infectólogo, médico de urgencias u otro profesional designado. Importante también es la extensión de la vigilancia hasta los 30 días en las ISQ superficiales y hasta 90 en algunas de las profundas, dentro de las que incluyen las intervenciones cardíacas^2,6,7.
Ante la sospecha de MPO, se impone la reintervención lo más precozmente posible, con el objetivo de realizar el desbridamiento necesario y una adecuada limpieza. En este caso es necesaria la remoción de la sutura esternal, extremar los cuidados para evitar accidentes, eliminar todos los esfacelos presentes, hacer curetaje del hueso, eliminar los restos de cera ósea, extraer catéteres o electrodos de marcapasos, y realizar un lavado amplio de la cavidad con suero tibio y soluciones antisépticas como la yodo povidona⁸.
Luego de este tratamiento inicial podrá efectuarse el cierre esternal inmediato o diferido, en dependencia del tipo de mediastinitis, el tiempo de evolución, la extensión de la infección y la afectación pleural; además de la experiencia del personal y la satisfacción del cirujano al terminar el desbridamiento. Después, basado fundamentalmente en el estado del hueso esternal, se podrá optar por un método cerrado o abierto^8,9. Inicialmente se empleaban protocolos de tratamiento quirúrgico abiertos; pero, asociado al desarrollo de la cirugía cardiovascular, han aparecido los métodos cerrados y gracias al progreso en los cuidados posquirúrgicos, la morbilidad y mortalidad por las infecciones tras la incisión esternal se han logrado reducir de manera significativa a lo largo de estos años¹⁰. En el material suplementario se describen estos y otros métodos de tratamiento de las MPO.
En Cuba se han publicado series de pacientes tratados con métodos abiertos y cerrados, y con la interposición de omento mayor y músculo pectoral^11,12; pero no se posee información sobre reconstrucción sistemática esternal por ninguna técnica.
En el Cardiocentro de Santa Clara, Cuba, se han tratado los pacientes con MPO mediante técnicas abiertas y cerradas, pero no se ha realizado interposición de tejidos vivos; sin embargo, sí se han realizado procedimientos de reconstrucción esternal utilizando tejidos propios del paciente adyacentes al esternón¹².
El principal objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de las alternativas terapéuticas para la solución quirúrgica de las MPO después de una cirugía cardíaca, para ello fue necesario caracterizar la muestra según la alternativa terapéutica empleada y relacionarla con otras variables como mortalidad y estadía hospitalaria.

MÉTODO

Se realizó un estudio, de corte transversal, de evaluación de tecnología sanitaria en fase de aplicación, en el Hospital Universitario Cardiocentro Ernesto Guevara, de Santa Clara, Cuba; con los 44 pacientes (todos) que presentaron MPO desde el año 2000 hasta el 2016.
Los criterios de inclusión se corresponden con los empleados por el CDC (Anexo)^2-4.

Técnicas de tratamiento quirúrgico aplicadas

• - Cerrada: Empleo de lavados constantes al mediastino (mediastinoclisis) con solución de yodo povidona en clorosodio, posterior al cierre del esternón y los planos superficiales hasta la piel.

• - Abierta: Curación diaria, realizada por los cirujanos en la Unidad de Cuidados Intensivos, con el esternón abierto para lavados y remoción de esfacelos. Se dejan compresas yodadas en el mediastino hasta la siguiente cura.

• - Plastia esternal: En caso que se haya realizado algún procedimiento plástico o de osteosíntesis para la reconstrucción esternal.

Evolución clínica y de laboratorio
Se evalúa la mejoría o desaparición de los principales signos y síntomas de MPO. Estos parámetros fueron determinados por el equipo de trabajo, gracias a la experiencia alcanzada en este tipo de tratamiento y la observación de todas las respuestas a la terapéutica aplicada. Ha sido considerada como criterio de expertos por el investigador para establecer los diferentes puntos de corte que fueron algunos de los indicadores seleccionados para medir la efectividad (Tabla 1).

Tabla 1. Indicadores de evolución clínica y de laboratorio.

Otros indicadores
Índice de conversión: También un indicador muy importante, referido al hecho de tener que convertir el tratamiento cerrado, con mediastinoclisis, en abierto; por falta de efectividad del primero, al evaluarlo por el resto de indicadores. Se considera bajo cuando es inferior al 10%.
Estadía hospitalaria: Se refiere al total de días que el paciente estuvo ingresado, su punto de corte es cercano a 32.
Efectividad: En la atención sanitaria hace referencia al grado en el que una intervención, servicio, proceso, procedimiento, prueba diagnóstica o tratamiento, produce el resultado deseado. El concepto de efectividad incluye, por tanto, el nivel de adecuación de la provisión asistencial, en la medida en que ésta se presta a las personas que pueden beneficiarse de ella. Además requiere de una selección de indicadores que representen las áreas prioritarias de mejora en grupos específicos de población¹³. Su porcentaje se calculó mediante la fórmula: Efectividad = Acciones positivas * 100 / Total de acciones¹³.
En esta investigación se empleó el término «indicadores positivos» en lugar de «acciones positivas», de acuerdo a los indicadores anteriormente descritos. Se consideró positivo a un indicador cuando produjo el efecto esperado en más del 70% de la muestra, con excepción del índice de conversión que su positividad radica en ser bajo (menor del 10%), la estadía hospitalaria (inferior de 32 días) y la mortalidad (menor de 5%), pues esta es la cifra más baja informada en la literatura revisada.

Recolección y procesamiento de la información
El dato primario fue extraído de las historias clínicas cada paciente, la base de datos del Servicio de Terapia Intensiva, los informes microbiológicos y de laboratorio clínico, y la evolución diaria observada por los investigadores.
Se utilizó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 20, para Windows.

RESULTADOS

Desde el año 2000 hasta el 2016 se diagnosticaron 44 pacientes con MPO, de un total de 2857, lo que representa un 1,54% en ese período.
En la tabla 2 se observa la distribución de los pacientes según el procedimiento quirúrgico utilizado; de ellos, 18 (40,9%) fueron tratados con procedimientos abiertos y 26 (59,1%) con métodos cerrados.

Tabla 2. Distribución de la muestra según procedimiento quirúrgico utilizado.

Con el empleo de procedimientos cerrados se logró que en todos los pacientes (100%) desaparecieran la fiebre y el shock séptico entre 2-3 días (Tabla 3), y en el 88,5% la secreción purulenta entre 3-5 días; además, el índice de conversión fue bajo (7,7%), la estadía hospitalaria fue de 27 días y solo falleció 1 paciente (3,8%).

Tabla 3. Resultados de los indicadores que evaluaron los procedimientos cerrados (n=26).

Al analizar los nueve indicadores de estos procedimientos cerrados se puede observar que todos resultaron positivos (9/9), por lo que al incluirlos en la fórmula para calcular la efectividad se obtiene 100%. Sin embargo, solo 4 de los 7 indicadores evaluados en los procedimientos abiertos resultaron positivos; por lo que la efectividad calculada fue de 57,1% (Tabla 4).

Tabla 4. Indicadores para evaluar los procedimientos abiertos.

En esta última tabla, que ofrece la evaluación de los procedimientos abiertos, es importante señalar la gran diferencia existente entre la estadía hospitalaria prolongada (41 días) y su mayor mortalidad (16,7%), respecto a los procedimientos cerrados.

DISCUSIÓN

La incidencia de MPO de 1,54%, encontrada en esta investigación, es similar a la informada por otros autores^1,5,9,14, quienes la ubican entre 1-5%. Cifras similares ofrecen Nieto Cabrera³ en España (0,5-4%), Careaga Reyna et al.¹⁴ en México (0,55%) y Gutiérrez Urgón et al.¹⁵ también en España (3,5%) y en el resto del mundo (1-2%). Nieto Cabrera³, además, en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, España, en una investigación de seis años para desarrollar y validar un modelo para predecir la MPO, informó una incidencia de 2,4%.
En este estudio se ha analizado la efectividad de los procedimientos terapéuticos empleados para la MPO en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara y se ha encontrado que la efectividad de los abiertos es baja, por lo que su aplicación en los últimos años ha sido muy poco frecuente en este hospital; en cambio, los cerrados han tenido una excelente efectividad.
La mayoría de los pacientes de esta investigación fueron tratados con técnicas cerradas de irrigación mediastinal con yodo povidona diluida, pues no contamos con la posibilidad de aspiración al vacío^16,17.
Con el decursar de los años las técnicas de tratamiento para la MPO han evolucionado y se han modificado. Antes se utilizaban siempre técnicas abiertas y actualmente se emplean protocolos cerrados, cada vez más seguros¹⁰. El diagnóstico y el tratamiento antibiótico precoces, el desbridamiento temprano y el uso de técnicas terapéuticas más acertadas mediante sistemas de lavado/aspiración, plastia con tejidos bien vascularizados como músculo pectoral o epiplón, y la posterior introducción de sistemas de aspiración continua, han contribuido a cambiar el pronóstico de esta grave complicación posquirúrgica de la cirugía cardiovascular^17-19. No obstante, la MPO aun presenta una elevada letalidad^1,13, razón por la cual se decidió realizar este estudio como parte de los primeros pasos para la creación de protocolos y guías de actuación propias.
En la bibliografía revisada no se encontró ningún artículo que realizara una evaluación de este tipo con parámetros cualitativos y cuantitativos. En algunos casos los resultados se comparan con otras técnicas o procedimientos, pero en este trabajo en particular no es pertinente hacerlo de esa forma porque cada una de las técnicas utilizadas tiene sus propias indicaciones.
Takahara et al.²⁰, en un hospital pediátrico de Japón, valoraron la eficacia de un método cerrado de tratamiento con aspiración al vacío. Ellos evaluaron los efectos del tratamiento sobre diversos parámetros hemodinámicos y los cultivos microbiológicos, y demostraron que esta técnica no presentó complicaciones importantes ni efectos adversos en los pacientes pediátricos. No obstante, estos resultados deben analizarse con cautela por provenir de una muestra muy pequeña de solo 6 pacientes. Tanaka et al.²¹, por su parte, en un estudio experimental sobre terapia con presiones negativas para la aspiración, demostró la presencia de factores de crecimiento del endotelio vascular que facilitan la cicatrización.
Salica et al.²² también utilizaron el método de presiones negativas, obtuvieron magníficos resultados, e hicieron referencia a la limitación del uso de técnicas abiertas por la elevada mortalidad, que se ha reducido al poner en práctica los métodos cerrados de irrigación continua al mediastino.
Molina y colaboradores²³, utilizaron el mismo método que se empleó en esta investigación, la irrigación mediastinal con solución de yodo povidona, y –al igual que nosotros– obtuvieron una baja mortalidad. Resultados similares describen Kubota et al.²⁴, quienes evaluaron las infecciones profundas de la herida quirúrgica después de una cirugía cardíaca y demostraron que, aunque la mortalidad de la MPO es aún elevada, el empleo de métodos cerrados con presiones negativas logra una importante reducción de mortalidad y mejor supervivencia respecto a los métodos convencionales de tratamiento.
En nuestra opinión, cada servicio debe emplear el método que le permita obtener mejores resultados, independientemente de que sea necesaria la introducción de nuevas tecnologías como los sistemas para la aspiración al vacío, por sus innegables beneficios^16,17,25; pero, indudablemente, en el Cardiocentro Ernesto Che Guevara, la mediastinoclisis cerrada con povidona yodada ha sido muy efectiva.
Vos et al.²⁶, en Holanda, han creado su propio protocolo de trabajo, basado en sistemas de aspiración con drenajes de Redon, con la cavidad bien cerrada y la posible combinación con plastias de músculo pectoral para la reconstrucción esternal. La mayoría de los autores reconocen las ventajas de las técnicas cerradas en términos de mortalidad, estadía hospitalaria y costos; además, no existen dudas respecto a que han contribuido a cambiar el pronóstico de esta enfermedad^19-24.
En esta investigación la MPO tuvo una incidencia similar a la encontrada por otros autores, con variabilidad en su presentación, en dependencia de la actividad quirúrgica realizada. Los pacientes fueron tratados con métodos abiertos y cerrados, de acuerdo a los reglamentos de trabajo establecidos; pero, al igual que en el resto del mundo, las técnicas abiertas se emplean cada vez menos, y con ellas se obtuvo menor efectividad terapéutica, mayor mortalidad y estadía hospitalaria, y persistencia de la leucocitosis en el rango de tiempo establecido para que desapareciera, aunque lograron la curación de algunos pacientes. Sin embargo, la técnica más empleada fue la cerrada, específicamente la mediastinoclisis con yodo povidona, con la que se obtuvo excelente efectividad terapéutica.
Resultaría beneficiosa la introducción en este hospital de métodos cerrados de aspiración al vacío, que se reconocen actualmente por su superioridad^16,17,25-27.

CONCLUSIONES

La mediastinitis posoperatoria tiene una incidencia similar a otros centros, y ha sido tratada con métodos abiertos y cerrados. La técnica cerrada fue la más utilizada y alcanzó una excelente efectividad terapéutica, superior a la abierta.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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ANEXO

Recuadro. Criterios para definir la infección del sitio quirúrgico^5,8,20.

 

 

Recibido: 24 de diciembre de 2016
Aceptado: 16 de febrero de 2017

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