Predictores de bajo gasto cardíaco perioperatorio en pacientes operados de cirugía cardíaca valvular

CorSalud 2018 Oct-Dic;10(4):286-293



ARTÍCULO ORIGINAL

Predictores de bajo gasto cardíaco perioperatorio en pacientes operados de cirugía cardíaca valvular

Dr. José E. Fernández Mesa1, Dra. Kenia M. Padrón García2, Dr. Ángel M. Paredes Cordero3, Dra. Elizabeth Díaz Vázquez4, Dr. Omar González Greck3 y Dr. Aníbal González Trujillo3
______________

  1. Servicio de Cardiología. Hospital Provincial Faustino Pérez Hernández. Matanzas, Cuba.

  2. Departamento de Medicina Nuclear. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

  3. Servicio de Cirugía Cardiovascular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

  4. Unidad de Terapia Intermedia Polivalente. Hospital Provincial Faustino Pérez Hernández. Matanzas, Cuba.

Correspondencia: JE Fernández Mesa. Calle 61, Nº 23201, e/ 232 y 236. La Habana, Cuba. Correo electrónico: jose.mtz@infomed.sld.cu



Separador Resumen


RESUMEN

Introducción: El síndrome de bajo gasto cardíaco (BGC) perioperatorio es una complicación frecuente en el postoperatorio de cirugía cardíaca la cual disminuye la supervivencia a corto plazo.
Objetivos: Determinar las variables que pronostican de manera independiente la incidencia del BGC en el perioperatorio de cirugía cardíaca valvular en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, durante el trienio 2012-2014.
Método: Se realizó un estudio de cohorte donde se conformaron dos grupos: uno con BGC (46 pacientes) y otro sin él (110 pacientes). Se realizó una curva de Kaplan-Meier para determinar la supervivencia a los 30 días de la cirugía, se compararon los grupos con la prueba de rangos logarítmicos (log-rank). Se efectuó un análisis multivariable para determinar las variables que influyeron de manera independiente en la aparición del BGC. El nivel de significación estadístico empleado fue de p<0,05.
Resultados: La muestra fue homogénea según características clínicas y demográficas. La incidencia y la mortalidad del BGC fueron del 29,5% y 28,3%, respectivamente. La disfunción renal preoperatoria (OR=5,13; p=0,005), el tiempo prolongado de circulación extracorpórea (OR=4,89; p=0,001) y la resistencia vascular pulmonar elevada (OR=7,52; p<0,001) fueron las variables que se asociaron de manera independiente a la aparición de bajo gasto.
Conclusiones: El BGC reduce significativamente la supervivencia perioperatoria. La disfunción renal preoperatoria, el tiempo prolongado de circulación extracorpórea y la resistencia vascular pulmonar elevada constituyeron variables de peor pronóstico en estos pacientes, asociadas a una mayor probabilidad de sufrir esta complicación.
Palabras clave: Bajo gasto cardíaco, Cirugía valvular cardíaca, Supervivencia perioperatoria, Análisis de supervivencia


Predictors of low perioperative cardiac output in patients with heart valve surgery

ABSTRACT

Introduction: The perioperative low cardiac output syndrome (LCOS) is a frequent complication in the postoperative period of cardiac surgery which decreases short-term survival.
Objective: To determine the variables that independently predict the incidence of LCOS in the perioperative period of heart valve surgery at the Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, during the 2012-2014 triennium.
Method: A cohort study was conducted where two groups were formed: one with LCOS (46 patients) and the other without it (110 patients). A Kaplan-Meier curve was performed to determine survival 30 days after surgery. The groups were compared with the log-rank test. A multivariate analysis was carried out to determine the variables that independently influenced the appearance of LCOS. The level of statistical significance used was p<0.05.
Results: The sample was homogeneous according to clinical and demographic characteristics. The incidence and mortality of the LCOS were 29.5% and 28.3%, respectively. Preoperative renal dysfunction (OR=5.13, p=0.005), prolonged extracorporeal circulation time (OR=4.89, p=0.001) and elevated pulmonary vascular resistance (OR=7.52, p<0.001) were the variables independently associated with the appearance of low cardiac output.
Conclusions: The LCOS significantly reduces perioperative survival. Preoperative renal dysfunction, prolonged extracorporeal circulation and elevated pulmonary vascular resistance were variables of worse prognosis in these patients, associated with a higher probability of suffering this complication.
Key words: Low cardiac output, Heart valve surgery, Perioperative survival, Survival analysis


Abreviaturas
BGC: bajo gasto cardíaco
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo
NYHA: New York Heart Association
TAPSE: excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (siglas en inglés)

Separador



INTRODUCCIÓN

El síndrome de bajo gasto cardíaco (BGC) sigue siendo una potencial complicación a la que se enfrenta el paciente en el postoperatorio de cirugía cardíaca, lo que prolonga la estadía hospitalaria, aumenta los costos sanitarios y, en consecuencia, incrementa la morbilidad y mortalidad perioperatorias1,2. A pesar de que la enfermedad coronaria predomina en la indicación de cirugía cardíaca, la enfermedad valvular es frecuente en nuestro país y muchas veces se diagnostica en fases avanzadas, lo que constituye un reto para la intervención quirúrgica, con un riesgo mayor de complicaciones postoperatorias, dentro de las cuales el BGC presenta una alta incidencia1-3.
Varios parámetros, cruentos e incruentos, se han establecido para el diagnóstico de esta complicación, pero desde el punto de vista clínico puede identificarse por oliguria (ritmo diurético menor de 0,5 ml/kg/h) y necesidad del uso de inotrópicos endovenosos, balón de contrapulso, o ambos, para lograr una adecuada hemodinámica1.
Diversos estudios, prospectivos y observacionales, han descrito varios factores que pueden predecir su desarrollo, estos son la disfunción sistólica previa del ventrículo izquierdo, una mala clase funcional y tiempos prolongados de circulación extracorpórea, por solo mencionar algunos2,4,5. En nuestro medio aún son insuficientes los estudios relacionados con esta complicación, y casi todos se basan en la cirugía coronaria, no así en la valvular.
Por lo anteriormente expuesto se consideró interesante y útil realizar un estudio en los pacientes a los que se les realizó cirugía valvular, con el objetivo de determinar las variables que pueden pronosticar, de manera independiente, la aparición de este complejo síndrome del postoperatorio cardíaco; así como la supervivencia perioperatoria de quienes desarrollan esta complicación.


MÉTODO

Se realizó un estudio de cohorte que evaluó a todos los pacientes con diagnóstico de valvulopatía mitral o aórtica, o ambas, que fueron intervenidos quirúrgicamente para reparación o sustitución valvular, en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, Cuba, en el período comprendido desde el primero de enero de 2012 hasta el 31 de diciembre de 2014.
Mediante la revisión de las historias clínicas se recogieron los datos definidos por las variables de interés, desde el ingreso hasta 30 días. El estudio se condujo de acuerdo con las guías propuestas en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la mencionada institución. Fueron excluidos los pacientes que presentaran enfermedad coronaria en los estudios preoperatorios.

Definición de las variables
Bajo gasto cardíaco perioperatorio (variable dependiente): se consideró cuando, por las condiciones hemodinámicas, fue necesario apoyo inotrópico por más de 12 horas o el uso de balón de contrapulsación intraaórtico, o ambos, asociado a un ritmo diurético menor de 0,5 ml/kg/h.

Variables independientes
Generales: edad, sexo, superficie corporal (DuBois), antecedentes patológicos personales, hábito de fumar, etiología reumática o no de la valvulopatía, clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA).
Del perioperatorio: cirugía realizada, tiempo quirúrgico y de circulación extracorpórea, estadía hospitalaria y estado al egreso, vivo o fallecido.
De laboratorio: hemoglobina, hematocrito, glucemia, creatinina, ácido úrico y filtrado glomerular calculado por CKD-EPI.
Ecocardiograma: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE, por sus siglas en inglés), presión media en la arteria pulmonar calculada por la ecuación de Mahan (79 – [0,45 × tiempo de aceleración pulmonar]), presión sistólica en la arteria pulmonar calculada por el gradiente de regurgitación tricuspídea más la presión en aurícula derecha, presión media en aurícula derecha calculada por diámetro y colapso inspiratorio de vena cava inferior, área de aurícula izquierda en cuatro cámaras, resistencia vascular pulmonar calculada por ecuación: velocidad máxima de insuficiencia tricuspídea (m/s) / integral velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo derecho × 10 + 0.16.

Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS para Windows versión 15.0. Los pacientes se dividieron en dos grupos: uno quedó conformado por los que presentaron BGC (46 pacientes) y otro por los que no (110 pacientes). Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas y se les aplicó la prueba de Chi-cuadrado para homogeneidad, así como la prueba de Fisher para aquellas con frecuencias esperadas menores de cinco. A las variables cuantitativas se les aplicó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se empleó posteriormente la prueba de t-Student en las que presentaron distribución normal, así como la de U de Mann-Whitney en las que no; estas variables se expresaron como media ± desviación estándar.
La supervivencia perioperatoria de los pacientes fue calculada en una curva de Kaplan-Meier y comparada entre los grupos por la prueba de rangos logarítmicos. Se realizó una regresión logística multivariada, donde se usó como variable dependiente la presencia de BGC y fueron incluidas en el modelo, analizado paso a paso, las variables que tuvieron diferencias entre los grupos (p<0,05). Las variables cuantitativas fueron agrupadas por rangos para su procesamiento. La calibración del modelo fue evaluada por la prueba de bondad de ajuste, y el nivel de significación empleado en todos los casos fue de p<0,05.


RESULTADOS

La población de este estudio estuvo constituida por 156 enfermos que fueron intervenidos quirúrgicamente por enfermedades valvulares cardíacas izquierdas; de ellos, 46 pacientes (29,5%) presentaron BGC en el postoperatorio. La muestra resultó homogénea según las características generales, solo existió diferencia significativa en cuanto a la edad, que fue mayor en el grupo que presentó BGC, así como la mala clase funcional preoperatoria y la fibrilación auricular crónica que también fueron más frecuentes en este grupo (Tabla 1).

Tabla 1. Caracterización general de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.

Variables

Bajo gasto cardíaco

Total (N=156)

Valor de p

Sí (n=46)

No (n=110)

Edad (años)

58,59±10,24

53,46±12,14

54,97±11,85

0,013

Sexo femenino

23 (50,0)

50 (45,5)

73 (46,8)

0,61

Superficie corporal (m2)

1,75±0,21

1,76±0,20

1,75±0,20

0,76

Etiología reumática

13 (28,3)

33 (30,3)

46 (29,5)

0,82

CF III-IV (NYHA)

41 (89,1)

81 (73,6)

122 (78,2)

0,03

Hipertensión arterial

24 (52,2)

47 (42,7)

71 (45,5)

0,28

Diabetes mellitus

4 (8,7)

15 (13,6)

19 (12,2)

0,39

EPOC

1 (2,2)

10 (9,1)

11 (7,1)

0,12

FA permanente

13 (28,3)

15 (13,6)

28 (17,9)

0,03

Hábito de fumar

14 (30,4)

28 (25,5)

42 (26,9)

0,52

Los valores expresan media ± desviación estándar y n (%).

CF, clase funcional; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA, fibrilación auricular; NYHA, New York Heart Association

Fuente: Historias clínicas.


En cuanto a las variables perioperatorias, los tiempos de circulación extracorpórea y quirúrgicos fueron significativamente más prologados en el grupo con BGC, así como mayor estadía (p<0,0001). Fallecieron en este período 13 pacientes, todos del grupo que padeció BGC, lo que representa una mortalidad de 28,3% en el mismo. La mortalidad general fue de 8,3% (Tabla 2).

Tabla 2. Caracterización perioperatoria de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.

Variables

Bajo gasto cardíaco

Total (N=156)

Valor de p

Sí (n=46)

No (n=110)

Cirugía mitral aislada

18 (39,1)

50 (45,5)

68 (43,6)

0,46

Cirugía aórtica aislada

20 (43,5)

51 (46,4)

71 (45,5)

0,74

Doble sustitución valvular

8 (17,4)

9 (8,2)

17 (10,9)

0,09

Tiempo quirúrgico (min)

404,11±160,53

288,14±61,04

322,33±113,65

<0,0001

Tiempo de CEC (min)

199,78±18,70

122,68±36,50

145,42±70,77

<0,0001

Estadía (días)

19,43±15,33

11,62±6,51

13,92±10,53

<0,0001

Fallecidos

13 (28,3)

0 (0)

13 (8,3)

<0,0001

Los valores expresan media ± desviación estándar y n (%). CEC, Circulación extracorpórea.

Fuente: historias clínicas.


Entre las variables de laboratorio estudiadas solo mostraron diferencias significativas las relacionadas con la función renal preoperatoria, la cual fue peor en el grupo con BGC, expresadas por la creatinina (p<0,0001) y el filtrado glomerular (p<0,0001); así como el ácido úrico, que también fue más elevado en los pacientes con BGC (p<0,0001) (Tabla 3).

Tabla 3. Variables de laboratorio de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.

Variables de laborato-rio preoperatorias

Bajo gasto cardíaco

Total (N=156)

Valor de p

Sí (n=46)

No (n=110)

Hemoglobina (g/l)

13,33±1,67

13,22±1,43

13,26±1,51

0,66

Hematócrito

0,40±0,05

0,40±0,04

0,40±0,42

0,92

Glicemia (mmol/l)

5,06±0,76

5,38±1,27

5,29±1,15

0,05

Creatinina (µmol/l)

88,17±23,24

72,96±17,34

77,44±20,41

<0,0001

Ácido úrico (mmol/l)

405,89±141,56

320,72±118,57

345,84±128,09

<0,0001

FGe (ml/min/1,73m2)

78,03±30,07

97,68±30,01

91,88±31,25

<0,0001

Los valores expresan media ± desviación estándar. FGe, filtrado glomerular estimado.

Fuente: historias clínicas.


El estudio de las variables ecocardiográficas (Tabla 4) expresó que los pacientes que presentaron BGC tenían menor TAPSE, así como mayor presión media en la arteria pulmonar y la aurícula derecha, y mayor presión sistólica en la arteria pulmonar, todas con diferencias significativas (p<0,05). La resistencia vascular pulmonar fue mayor de 3 U/Wood en el 37% de los pacientes del grupo con BGC, con relación al 10% del grupo sin BGC, por lo que también fue significativa esta diferencia (p<0,0001).

Tabla 4. Variables ecocardiográficas de los pacientes estudiados según bajo gasto cardíaco.

Variables ecocardiográficas preoperatorias

Bajo gasto cardíaco

Total (n= 156)

Valor de p

Sí (n=46)

No (n=110)

FEVI (%)

58,33±16,25

62,97±11,70

61,60±13,32

0,08

TAPSE  (mm)

19,24±4,89

21,87±4,92

21,10±5,04

0,003

Presión media en TAP (mmHg)

36,91±12,98

30,02±12,01

32,05±12,65

0,002

Presión en AD (mmHg)

9,02±6,14

6,00±4,91

6,89±5,49

0,004

Presión sistólica en TAP (mmHg)

54,01±26,24

40,10±21,87

44,19±24,02

0,001

Área de AI en 4 cámaras (cm2)

30,02±10,85

29,25±12,47

29,48±11,99

0,71

RVP ≥ 3 (U/Wood)

17 (37,0)

11 (10,0)

28 (17,9)

<0,0001

Los valores expresan media ± desviación estándar y n (%).

AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RVP, resistencia vascular pulmonar; TAP, tronco de la arteria pulmonar; TAPSE, excursión sistólica del anillo tricuspídeo

Fuente: Informes ecocardiográficos.


La supervivencia general perioperatoria fue menor en el grupo con BGC (p<0,0001), la mayor reducción entre ambos grupos ocurrió en los primeros 10 días del postoperatorio (Figura).

Figura. Curva Kaplan-Meier de supervivencia general perioperatoria según bajo gasto cardíaco.


El análisis multivariable (Tabla 5) encontró que los principales predictores de BGC fueron la resistencia vascular pulmonar mayor de 3 U/Wood (OR 7,52; p<0,001), el tiempo prolongado de circulación extracorpórea (OR 4,89; p=0,001) y la disfunción renal preoperatoria (OR 5,13; p=0,005), una vez ajustados los resultados por edad mayor de 65 años, sexo y FEVI ≤ 40%.

Tabla 5. Variables predictoras independientes de bajo gasto cardíaco. Análisis multivariable.

Variables

B ± ET*

Wald

OR

IC 95%

Valor de p

FGe < 60 (ml/min/1,73m2)

1,635±0,57

7,97

5,13

1,64-15,96

0,005

Tiempo prolongado de CEC

1,589±0,45

11,99

4,89

1,99-12,03

0,001

RVP ≥ 3 (U/Wood)

2,018±0,52

14,95

7,52

2,70-20,93

<0,001

Variables de ajuste

 

 

 

 

Edad ≥ 65 años

0,059±0,59

1,42

0,55

0,20-1,46

0,23

FEVI ≤ 40%

0,214±0,75

0,08

0,8

0,18-3,56

0,80

Sexo femenino

0,011±0,42

0,01

0,98

0,42-2,28

0,98

* Coeficiente de regresión ± Error estándar.

CEC, circulación extracorpórea mayor de 120 minutos; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FGe, filtrado glomerular estimado; IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio; RVP, resistencia vascular pulmonar.

Bondad de ajuste: x2=22,21, p=0,567.


DISCUSIÓN

Nuestros resultados evidenciaron que el BGC constituye una complicación muy seria a la cual se enfrentan los pacientes en cirugía cardíaca en general y en cirugía valvular, como es el caso de nuestro estudio. Su incidencia en nuestra serie está acorde a lo que se informa en la literatura1,2,6.
El incremento de la edad, el sexo femenino, una superficie corporal extrema, una mala clase funcional y la FEVI disminuida, son algunas de las variables establecidas en la predicción del riesgo en cirugía cardíaca2,3,7,81,2,6.
En el caso de la mujer, se ha visto que solicita los servicios de salud muchas veces en estados avanzados de la enfermedad, lo que aumenta el riesgo quirúrgico2,8. También se describe que el área de superficie corporal extrema, tanto obesidad como desnutrición, predisponen a una peor evolución postoperatoria3,4.
La presencia de comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, también se asocian a complicaciones9. Los pacientes con doble sustitución valvular presentan mayor riesgo, entre otros aspectos por ser sometidos a tiempos prologados de circulación extracorpórea2. En nuestra serie estas variables, con excepción de la edad, la clase funcional y la fibrilación auricular crónica, se distribuyeron de manera homogénea, por lo cual no influyeron en la incidencia del BGC.
La edad avanzada es uno de los predictores de complicaciones perioperatorias, dentro de ellas el BGC, por lo cual se justifica que sea significativamente mayor en este grupo1,2,10. Una clase funcional III o IV de la NYHA indica mayor gravedad de la enfermedad y, por ende, más riesgo operatorio, por lo que es un predictor conocido de BGC, tal como se observó en nuestra serie1. La fibrilación auricular crónica per se no constituye un factor de riesgo descrito para bajo gasto1, pero se encuentra con mayor frecuencia en estadios avanzados de las enfermedades valvulares3, por lo cual se justifica su mayor presencia en el grupo de BGC.
Es conocido que el BGC prolonga notablemente la estadía de los pacientes en las unidades de terapia cardiovasculares4, igualmente ocurrió en nuestro estudio. Los tiempos prolongados de circulación extracorpórea y quirúrgicos incrementan la probabilidad de BGC postoperatorio1, múltiples mecanismos fisiopatológicos que provoca el uso de la máquina de circulación extracorpórea pueden favorecer este estado, entre los que podemos mencionar mecanismos inmunológicos que a través de la activación del complemento favorecen un estado de respuesta inflamatoria sistémica, cambios vasoactivos y trastornos en la hemostasia, entre otros11. En nuestros pacientes, todos con enfermedades valvulares, fue imprescindible la misma; factor que fue fundamental en favorecer el BGC, con diferencias muy significativas (p<0,0001) entre los grupos comparados.
Existen estudios que vinculan la hiperuricemia con la insuficiencia cardíaca12,13. Si entendemos al bajo gasto como una variedad específica de insuficiencia cardíaca1, el resultado que encontramos en nuestra serie pudiera tener una relación causal, por lo cual pudiera investigarse más en un futuro.
La disfunción renal preoperatoria es un factor de riesgo establecido para cirugía cardíaca1,9,14, incrementa el riesgo de insuficiencia renal aguda y la mortalidad; por tanto, es lógico encontrar en los enfermos con BGC una peor función renal antes del acto quirúrgico, lo que constituye un predictor para su desarrollo1,2,15.
La hipertensión pulmonar se encuentra en varios modelos de predicción de riesgo quirúrgico como uno de los factores de más peso1,3,4, la disfunción derecha previa se asocia a BCG1,16, lo cual justifica haber encontrado las variables de hemodinámica pulmonar preoperatorias en rangos de gravedad en los pacientes que sufrieron BGC.
La mortalidad general de nuestros pacientes fue de 8,3%, en rango similar a lo que se informa en la literatura. Diversos estudios oscilan entre un 2 y un 7%4-7,14, en el grupo de BGC la supervivencia fue significativamente menor (p<0,0001) y, por tanto, la mortalidad mayor, para un 28,3%, que se asemeja a lo revisado1,3,14, e incluso menor que lo informado en un estudio de más de mil casos donde la mortalidad del BGC fue de 40%15. Si tenemos en cuenta los cuantiosos recursos que necesita este tipo de cirugía17, nuestros resultados no son malos.
Luego de procesar todas las variables que tuvieron diferencias significativas entre ambos grupos, en un modelo de regresión multivariada, nos quedaron solamente con valor independiente la disfunción renal preoperatoria, el tiempo de circulación extracorpórea mayor de 120 minutos y una resistencia vascular pulmonar de más de 3 U/Wood. Un estudio realizado en pacientes con enfermedades valvulares encontró también a la disfunción renal preoperatoria como uno de los más fuertes predictores de bajo gasto y de mortalidad, así como tiempos de máquina (circulación extracorpórea) superiores a los 120 minutos en los pacientes que presentaron BGC15; además, diversos trabajos colocan a estos dos factores como fundamentales en el pronóstico de la cirugía cardíaca1,3,10,14.
Finalmente llama la atención que la resistencia vascular pulmonar mayor de 3 U/Wood actúe como un predictor de bajo gasto, y que otras variables que evalúan la hemodinámica pulmonar como las presiones pulmonares media y sistólica, no se encuentren incluidos siendo factores reconocidos1,2,16, lo cual, en nuestra opinión, obedece a que esta variable distingue un mayor remodelado en la vasculatura pulmonar –que ocurre en la hipertensión pulmonar–16,18 y pudiera estratificar mejor a los pacientes que ya tienen hipertensión pulmonar, pero estarían en un subgrupo de mayor riesgo de sufrir bajo gasto y, por ende, mayor mortalidad; no obstante, al ser este un estudio pequeño, debería investigarse más al respecto.


CONCLUSIONES

El síndrome de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio de cirugía cardiovascular es una temible complicación que reduce notablemente la supervivencia perioperatoria de los pacientes estudiados, con relación a los que no sufren esta complicación. Las variables que se asociaron de manera independiente a su desarrollo, en los pacientes estudiados, fueron la disfunción renal preoperatoria, el tiempo prolongado de circulación extracorpórea y una resistencia vascular pulmonar mayor de 3 U/Wood.


CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.


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Recibido: 11 de junio de 2018
Aceptado: 18 de agosto de 2018



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