CorSalud 2018 Oct-Dic;10(4):342-345

CARTA AL EDITOR

Estratificación del riesgo de cardiotoxicidad inducida por quimioterapia: Respuesta

Stratification of the risk of chemotherapy-induced cardiotoxicity: Reply

MSc. Dr. Rodolfo A. Morales Yera¹, Dra. Ludmila Sierra Pérez¹, Dr. Alexander Triana Díaz²
______________

1. Departamento de Oncología Clínica, Hospital Celestino Hernández Robau. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. rodolfomy@infomed.sld.cu

2. Departamento de Cardiología, Hospital Celestino Hernández Robau. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Palabras clave: Cardiotoxicidad, Quimioterapia, Insuficiencia cardíaca
Keywords: Cardiotoxicity, Chemotherapy, Heart failure

Sr. Editor:

Coincidimos con Rodríguez Ramos¹ en que una adecuada profilaxis y un diagnóstico temprano de la cardiotoxicidad inducida por quimioterapia (CIQ) serán pilares fundamentales para disminuir o retrasar la aparición de disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca clínica en gran parte de la población afectada por enfermedades tumorales.
El aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer, en general, y en la enfermedad avanzada; el desarrollo de la medicina personalizada, la incidencia de segundas neoplasias en supervivientes de cáncer, la terapéutica con medicamentos de uso prolongado, la posibilidad de usar nuevas líneas de tratamiento –localizaciones con más de 4 líneas–, el desarrollo de técnicas de radioterapia que permite re-irradiación, los avances en la cirugías de rescate, entre otras razones que evidencian la transición de la enfermedad hacia la cronicidad, otorgan urgencia a desarrollar estrategias adecuadas de prevención y tratamiento del paciente para evitar o retrasar el daño o afección miocárdica generada por la exposición a agentes quimioterapéuticos.
Como habíamos referido en el artículo de revisión², para que se presente cardiotoxicidad por un fármaco interactúan factores propios del agente y del paciente. En lo que se refiere al fármaco, el tipo de agente, la dosis aplicada durante cada sesión y la dosis acumulada, así como la frecuencia, la vía de administración y otros agentes empleados en combinación, son factores que afectan la forma y el tiempo de presentación de la CIQ. La edad (niños y mayores a 65 años), cualquier enfermedad cardiovascular previa, radioterapia previa –principalmente mediastinal–, alteraciones metabólicas e hipersensibilidad a los distintos fármacos se consideran entre los factores relacionados con el paciente^2,3.
La CIQ puede aparecer a cualquier edad; sin embargo, la probabilidad de presentar complicaciones aumenta con la edad. Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares con el uso de quimioterapia, a pesar de que los hombres tienen mayor posibilidad de desarrollar aterosclerosis, lo cual debe ser tenido en cuenta por los oncólogos, cardiólogos o médicos que een a estos pacientes. A su vez, a mayor dosis acumulada también es mayor el riesgo de desarrollar CIQ; ejemplo claro de esto se presenta con el uso de antraciclinas, como la doxorrubicina, donde el riesgo de insuficiencia cardiaca asociada con la dosis acumulativa es de 0,2% con dosis de 150 mg/m², de 1,6% con 300 mg/m², de 3,3% con 450 mg/m² y de 8,7% con 600 mg/m² ^2,4.
Actualmente no se dispone de escalas prospectivas que valoren de forma conjunta el riesgo cardiovascular y de cardiotoxicidad, y las escalas tradicionales subestiman el riesgo asociado al tratamiento del cáncer. A pesar de esta limitación, se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular según las recomendaciones conjuntas de las Sociedades Españolas de Cardiología, Oncología y Radioterapia, y Hematología; y de las guías europeas de prevención de la enfermedad cardiovascular (Figura)^3,5 antes de iniciar el tratamiento antitumoral y evaluar la presencia de los factores, detectados en estudios retrospectivos y registros, que aumentan el riesgo de eventos cardiovasculares durante el tratamiento antitumoral (Tabla)^3,6.

Tabla. Factores de riesgo de disfunción ventricular, en pacientes tratados con fármacos antitumorales y radioterapia   (si el volumen de irradiación incluye, total o parcialmente, el corazón). Tomada y modificada de López Fernández et al. Rev Esp Cardiol 2017;70(6):474-86³.

La estimación sistemática del riesgo coronario (SCORE, por sus siglas en inglés) mediante las tablas SCORE⁵ calcula el riesgo a 10 años de un primer episodio ateroesclerótico mortal. Se han incluido todos los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades que puedan considerarse razonablemente ateroescleróticos, como la enfermedad coronaria, el accidente cerebrovascular y el aneurisma de la aorta abdominal³. La mayoría de los sistemas tradicionales calculaban únicamente el riesgo de enfermedad coronaria; sin embargo, recientemente diversos sistemas de cálculo del riesgo se han modificado para calcular el de todas las enfermedades cardiovasculares.
La estratificación de riesgo a la que hace referencia Rodríguez Ramos¹ de la Clínica Mayo⁷, sin dudas, constituye un instrumento útil para la evaluación de estos pacientes, pero particularmente preferimos el uso de la evaluación de riesgo cardiovascular de López-Fernández et al³ que hemos comentado.
Además de optimizar el riesgo cardiovascular y considerar estrategias de prevención primaria, los equipos de cardio-oncología deben coordinar la monitorización de los tratamientos antitumorales para identificar y tratar precozmente posibles complicaciones cardiovasculares. Se recomienda remitir a consulta especializada de cardiología a aquellos pacientes con mal control de sus factores de riesgo y alteraciones significativas en estudios de imágenes o biomarcadores, de esta forma se logra identificar las posibilidades de desarrollar enfermedades cardíacas durante el tratamiento oncológico.
El desarrollo de estrategias de prevención, monitorización, diagnóstico precoz y tratamiento de la CIQ seguirá ocupando la comunidad científica en momentos donde cáncer y enfermedades cardiovasculares son causas fundamentales de muerte en Cuba y el mundo. El abordaje interdisciplinario del paciente con cáncer por Cardiólogos y Oncólogos constituye, por esta razón, una herramienta indispensable para mejorar la salud cardiovascular de los pacientes con cáncer.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Ramos A. Estratificación del riesgo de cardiotoxicidad inducida por quimioterapia. CorSalud [Internet]. 2018 [citado 16 May 2018];10(4):341-2. Disponible en: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/392/777

2. Morales Yera RA, Sierra Pérez L, Triana Díaz A. Cardiotoxicidad inducida por quimioterapia. CorSalud [Internet]. 2018 [citado 31 May 2018];10(1):68-77. Disponible en: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/295/635

3. López-Fernández T, Martín García A, Santaballa Beltrán A, Montero Luis Á, García Sanz R, Mazón Ramos P, et al. Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica. Documento de consenso y recomendaciones. Rev Esp Cardiol. 2017;70(6):474-86.

4. Vicente-Hernández B, Sarre-Álvarez D, Rodríguez-Weber FL, Díaz-Greene EJ. Cardiotoxicidad por antracíclicos. Med Int Méx. 2015;31(5):567-77.

5. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.

6. Bloom MW, Hamo CE, Cardinale D, Ky B, Nohria A, Baer L, et al. Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction and Heart Failure: Part 1: Definitions, Pathophysiology, Risk Factors, and Imaging. Circ Heart Fail [Internet]. 2016 [citado 31 May 2018];9(1):e002661. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.115.002661

7. Herrmann J, Lerman A, Sandhu NP, Villarraga HR, Mulvagh SL, Kohli M. Evaluation and management of patients with heart disease and cancer: cardio-oncology. Mayo Clin Proc. 2014;89(9):1287-306.

Recibido: 4 de junio de 2018
Aceptado: 19 de junio de 2018