CorSalud 2018 Oct-Dic;10(4):320-325

ARTÍCULO BREVE

Prolongación de la despolarización y la repolarización ventriculares en pacientes operados de cirugía cardíaca

Dr. Marcelo V. Puga Bravo¹, Dra. Yisel Gallardo Medina¹ y Dr. C. Jesús A. Castro Hevia²
______________

1. Servicio de Cardiología. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

2. Servicio de Arritmias y Estimulación Cardíaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba.

Correspondencia: MV Puga Bravo. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Calle 17 Nº 702, Vedado, CP 10400. La Habana, Cuba. Correo electrónico: marcelopuga@hotmail.es

RESUMEN

Introducción: La cirugía cardíaca establece una serie de elementos mecánicos y químicos de agresión al musculo cardíaco, que pudiese verse reflejada en el electrocardiograma.
Objetivos: Evaluar si las medidas electrocardiográficas que reflejan la despolarización y la repolarización ventriculares se prolongan posterior a la cirugía cardíaca.
Método: Se estudiaron 51 pacientes con cirugía cardíaca, a quienes se les realizó electrocardiograma antes y después del procedimiento. Se comparó, mediante la prueba T, la diferencia de los valores de intervalo QT, QTc, dispersión del QT, intervalo T_PICO-T_FINAL (T_P-F), dispersión del T_P-F y duración del QRS, antes y después de la intervención quirúrgica.
Resultados: Los valores del QTc, dispersión del QT, T_P-F, dispersión del T_P-F y duración del QRS fueron significativamente mayores (p<0,006) en el electrocardiograma posterior a la cirugía. El intervalo QT sin corregir fue mayor en el electrocardiograma posquirúrgico, sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,49).
Conclusiones: La agresión al músculo cardíaco durante la cirugía cardíaca modifica la actividad eléctrica ventricular y se constata en la prolongación significativa de las mediciones que reflejan la despolarización y repolarización ventriculares. Estas variables pudieran utilizarse en futuros estudios como predictores de eventos adversos de este procedimiento.
Palabras clave: Cirugía cardíaca, Agresión miocárdica, Electrocardiograma

Prolongation of ventricular depolarization and repolarization in patients with cardiac surgery

ABSTRACT

Introduction: Cardiac surgery involves a series of aggressive mechanical and chemical elements that affect the cardiac muscle; which may be shown by the electrocardiogram.
Objective: To evaluate whether electrocardiographic measurements reflecting ventricular depolarization and repolarization are prolonged after cardiac surgery.
Method: We studied 51 patients with cardiac surgery who underwent an electrocardiogram before and after surgery. The difference between QT, QTc, QT dispersion, T_PEAK-T_END interval (T_P-T_E), T_P-T_E dispersion and QRS duration, before and after surgery was compared using the T test.
Results: Electrocardiogram after surgery showed significantly higher QTc values, QT dispersion, T_P-T_E, T_P-T_E dispersion and QRS duration (p<0.006). The uncorrected QT interval was greater in the postoperative electrocardiogram, without statistically significant difference (p=0.49).
Conclusions: Myocardial aggression during cardiac surgery modifies the ventricular electrical activity and is verified by the significantly prolonged depolarization and repolarization measurements. These variables could be used in future studies as predictors of adverse events in this procedure.
Key words: Cardiac surgery, Myocardial aggression, Electrocardiogram

Abreviaturas
ECG: electrocardiograma
dQT: dispersión del intervalo QT
dT_P-F: dispersión del intervalo T_PICO-T_FINAL
QT: intervalo QT
QTc: intervalo QT corregido
RVMQ: revascularización miocárdica quirúrgica
T_P-F: intervalo T_PICO-T_FINAL

INTRODUCCIÓN

La cirugía de corazón produce una agresión al tejido cardíaco debido, en parte, a una serie de cambios químicos y metabólicos relacionados con la técnica quirúrgica, así como a los efectos producidos por los fármacos utilizados en el procedimiento¹. El presente estudio fue diseñado para demostrar las alteraciones eléctricas posteriores a la cirugía cardíaca mediante la diferencia entre el electrocardiograma (ECG) pre y posquirúrgico de algunas medidas que reflejan la despolarización y la repolarización ventriculares, como son: el intervalo QT, el intervalo QT corregido (QTc), la dispersión del intervalo QT (dQT), el intervalo T_PICO-T_FINAL (T_P-F), la dispersión del T_P-F (dT_P-F) y la duración del QRS.

MÉTODO

Entre agosto y noviembre de 2017, se estudiaron pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, Cuba. A todos se les realizo ECG de 12 derivaciones previo a la cirugía e inmediatamente a su llegada a la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos. Fueron excluidos aquellos con arritmias previas, marcapasos permanentes o con ritmo dependiente de marcapasos externo colocado durante la cirugía.
El QT, QTc, dQT, T_P-F, dT_P-F y la duración del QRS fueron medidos manualmente. El ECG fue adquirido con un electrocardiógrafo digital de 12 derivaciones simultáneas, en un papel a una velocidad de 25 mm/s. El QTc se calculó mediante la fórmula de Bazett². El intervalo QT se midió desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T, definido como la inserción de la tangente de la porción descendente de la onda T y la línea isoeléctrica³. La dQT fue definida como la diferencia entre el valor máximo y mínimo del intervalo QT de las 12 derivaciones⁴. El T_P-F se obtuvo del mayor valor obtenido en las derivaciones precordiales, mediante la diferencia entre el intervalo QT y el intervalo QT pico (medido desde el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda T). En el caso de ondas T negativas o bifásicas el intervalo QT pico fue medido hasta el primer nadir de la onda T. Derivaciones con ondas T menores a 1,5 mm de amplitud no fueron medidas. La dT_P-F se obtuvo de la diferencia entre el valor máximo y mínimo de T_P-F obtenido en las derivaciones precordiales⁵. Las mediciones fueron realizadas por dos observadores independientes, en caso de existir una diferencia de > 20 ms se realizó una tercera medición por otro observador (Figura 1 y Figura 2).

Las variables numéricas fueron comparadas en primera instancia con la prueba F para varianzas de dos muestras y según el resultado, se aplicó la prueba T para dos muestras con varianzas iguales o desiguales de acuerdo al primer análisis.

RESULTADOS

Se estudiaron 51 pacientes (60±11 años) a los que se les realizó cirugía cardíaca y donde hubo un predominio del sexo masculino (78%). A 27 pacientes se les realizó revascularización miocárdica quirúrgica (RVMQ), a 21 cirugía valvular, a 2 cirugía combinada y hubo 1 caso de exéresis de tumoración auricular.
Los valores de QTc, dQT, T_P-F, dT_P-F y duración del QRS fueron significativamente mayores en el ECG posquirúrgico (p<0,006). El intervalo QT también fue mayor en ese ECG; sin embargo, la diferencia no fue significativa (p=0,49) (Tabla 1).

Tabla 1. Comparación de las mediciones electrocardiográficas pre y posquirúrgicas en pacientes operados de cirugía cardíaca (n=51).

Al estudiar los dos principales grupos de este estudio (RVMQ vs. cirugía valvular), se encontró que se mantiene la prolongación de las distintas mediciones electrocardiográficas en ambos grupos (Tabla 2). Sin embargo, llama la atención que, pese a que hubo un aumento en los valores de dQT y T_P-F en el grupo de pacientes sometidos a RVMQ, este incremento no fue estadísticamente significativo, cosa que sí ocurrió en el grupo de pacientes con cirugía valvular. Cabe señalar que tal como se observó en el grupo general (Tabla 1) el intervalo QT prácticamente no tuvo variación en estos grupos.

Tabla 2. Comparación de las mediciones entre los electrocardiogramas pre y posquirúrgico en pacientes con revascularización miocárdica quirúrgica y cirugía valvular cardíaca.

DISCUSIÓN

La prolongación de las medidas electrocardiográficas que reflejan la despolarización y repolarización ventriculares pueden deberse a causas congénitas o ser adquiridas^6,7. En nuestro estudio se demostró que las medidas de QTc, dQT, T_P-F, dT_P-F y duración del QRS están prolongadas en el ECG posterior a la cirugía cardíaca con respecto al basal. El intervalo QT refleja tanto la despolarización como la repolarización ventricular, los resultados del PROLOQIT plantearon que tanto la agresión mecánica como farmacológica, a la que se expone el miocardio durante la cirugía cardíaca, afecta la despolarización y repolarización ventricular, lo que prolonga el QTc; esta investigación incluyó 259 pacientes y encontraron un QTc posquirúrgico de 462±43 ms, dato muy similar a nuestro estudio⁶.
Biry et al⁸, también demostraron la prolongación del QTc al estudiar 82 pacientes con cirugía cardíaca y encontraron que el 25% de ellos presentaban un QTc muy prolongado (> 500 ms), mientras que la mayoría presentaba una prolongación moderada del QTc (> 440 ms en hombres y > 460 ms en mujeres)⁸. La connotación de la prolongación del QTc en la cirugía cardíaca aún está en debate ya que existen estudios, como el de Pasquier et al⁹, que no demostró un aumento de la mortalidad relacionado con la prolongación del QTc, a diferencia del de Tisdale et al¹⁰, que sí mostró esta asociación.
Cabe recalcar que en nuestro estudio el intervalo QT no presentó una variación significativa; sin embargo, el intervalo QTc sí lo hizo, esto es debido a que el intervalo RR fue significativamente menor en el ECG posquirúrgico (869±183 vs. 713±136 ms; p<0,0001), lo que indica la importancia de corregir el mencionado intervalo.
La dispersión de la repolarización ventricular puede ser valorada mediante la dQT, de tal forma que su prolongación está relacionada con una marcada heterogeneidad de la refractariedad transmiocárdica¹¹. Los valores normales oscilan entre 30 y 65 ms, y su prolongación se ha relacionado con el QT largo congénito y la cardiopatía isquémica aguda¹².
No se encontraron datos respecto a la dQT y la cirugía cardíaca. En nuestro estudio se observó que, si bien los valores de dQT tanto pre como posquirúrgico fueron normales, la diferencia fue estadísticamente significativa (36±22 vs. 49±25 ms; p<0,0001), lo que refleja alteración en la homogeneidad de la repolarización ventricular.
El T_P-F prolongado también está relacionado con alteraciones en la repolarización ventricular, y se ha asociado a un aumento de la mortalidad cardiovascular e insuficiencia cardíaca, según el estudio Copenhagen¹³; además, la prolongación del T_P-F es un marcador asociado al incremento del riesgo arritmogénico en los síndromes de Brugada y de QT largo, en la miocardiopatía hipertrófica y en las cardiopatías estructurales^5,14-18.
En nuestro estudio el T_P-F aumentó considerablemente posterior a la cirugía cardíaca (80±15 vs. 93±23 ms p=0,002), lo que demuestra la inestabilidad transmural del músculo cardíaco posterior a este procedimiento quirúrgico; pero no se encontraron datos publicados en este tipo de pacientes.
La dT_P-F fue propuesta por Castro Hevia et al¹⁴, como un predictor de arritmias malignas en el síndrome de Brugada, posteriormente fue aplicado en otras afecciones y demostró su utilidad como predictor de arritmias malignas y muerte súbita cardíaca¹⁹. No se han visto datos de este marcador en pacientes con cirugía cardíaca y se encontró un aumento significativo de su valor posquirúrgico (dT_P-F 25±12 vs. 41±19 ms; p=0,006), lo que refleja una alteración en la dispersión transmural de la repolarización en diferentes zonas del músculo cardíaco.
Un enlentecimiento en la conducción ventricular, reflejado en el aumento de la duración del QRS ha sido relacionado como un factor de riesgo arritmogénico en diversos trastornos como es el síndrome de la onda J^20-22; no se han encontrado datos en pacientes con cirugía cardíaca; sin embargo, en nuestro estudio los pacientes presentaron un aumento en la duración del QRS posterior a la cirugía (88±12 vs. 97±17 ms; p<0,0001), lo que podría reflejar un trastorno posquirúrgico de la conducción intraventricular.

CONCLUSIONES

Las medidas electrocardiográficas analizadas (QTc, dQT, T_P-F, dT_P-F, duración del QRS) pudieran representar, desde el punto de vista eléctrico, la respuesta del músculo cardíaco a la agresión quirúrgica. Deben realizarse estudios futuros para determinar si estas mediciones predicen eventos adversos en estos pacientes.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 11 de febrero de 2018
Aceptado: 26 de marzo de 2018