CorSalud 2020 Jul-Sep;12(3):348-354

CASO CLÍNICO

Temor al contagio por COVID-19 e infarto de miocardio: Conexión potencial en tiempos de pandemia

Dr.C. Guillermo A. Pérez Fernández¹, Dra. Leila Bayramova Rubail¹, Dra. Aygun Rzayeva³, MSc. Dr. Jorge F. Hernández Carballo⁴, MSc. Dr. Carlos Fonseca Gómez⁵ y MSc. Dr. Rigoberto Betancourt Nápoles⁶
______________

1. Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Celestino Hernández Robau. Santa Clara, Villa Clara, Cuba. Cuba.

2. Universidad Médica y Hospital Nº 1 Semashko (Semashko City Clinic Hospital Nº 1). Bakú, Azerbaiyán.

3. Servicio de Cardiología, Hospital Nº 1 Semashko (Semashko City Clinic Hospital Nº 1). Bakú, Azerbaiyán.

4. Servicio de Neumología, Hospital General Provincial Dr. Ernesto Che Guevara. Las Tunas, Cuba.

5. Servicio de Infectología, Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí. La Habana, Cuba.

6. Servicio de Neurología, Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech. Camagüey, Cuba.

Correspondencia: GA Pérez Fernández. Hospital Celestino Hernández Robau. Calle Cuba s/n, e/ Barcelona y Hospital. Santa Clara, CP 50200. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: gpfholy@gmail.com

RESUMEN

En marzo de 2020 existían 118 000 casos de COVID-19 en 114 países y más de 4000 muertes por esta enfermedad; en ese momento la Organización Mundial de la Salud la declaró como una pandemia. Aunque los síntomas respiratorios dominan usualmente las manifestaciones clínicas de la COVID-19, la infección por el SARS-CoV-2 puede también ser responsable de la presencia de alteraciones cardiovasculares. A escala mundial ha ocurrido una disminución significativa de la búsqueda de atención médica por parte de los pacientes, con padecimientos no relacionados con la COVID-19, debido a la preocupación de adquirir la enfermedad viral (COVID-19) en el medio intrahospitalario. En aras de llamar la atención sobre la importancia de la búsqueda oportuna de asistencia médica en pacientes con síntomas cardiovasculares en tiempos de una pandemia como la COVID-19, se presenta el siguiente caso, el cual constituye el primero que trata este tema en el país.
Palabras clave: COVID-19, Infarto de miocardio, Atención médica, Tiempo de tratamiento

Fear of contagion by COVID-19 and myocardial infarction: possible connection in times of pandemic

ABSTRACT

In March 2020, there were 118000 cases of COVID-19 in 114 countries, and more than 4000 deaths from this disease; at that time, the World Health Organization declared it a pandemic. Although respiratory symptoms are clinically prevalent in the clinical manifestations of COVID-19, SARS-CoV-2 infection may also be responsible for the presence of cardiovascular disorders. On a global scale, there has been a significant decrease in seeking for medical attention by patients, over COVID-19-nonrelated disorders, due to the concern of acquiring the SARS-CoV-2 virus in the hospital environment. In order to draw attention to the importance of the timely search for medical assistance in patients with cardiovascular symptoms in times of such a pandemic, the following case is presented, which is the first to address this issue in Cuba.
Keywords: COVID-19, Myocardial infarction, Medical care, Time-to-treatment

Abreviaturas
COVID-19: acrónimo del inglés coronavirus disease 2019
IAM: infarto agudo de miocardio
SCA: síndrome coronario agudo

INTRODUCCIÓN

Varias epidemias virales de grandes proporciones, como el síndrome respiratorio agudo grave causado por coronavirus (SARS-CoV, por sus siglas en inglés) desde el 2002 al 2003, la influenza H1N1 en 2009 y, más recientemente, el síndrome respiratorio por coronavirus del Medio Oriente (MERS-CoV, por sus siglas en inglés) identificado en Arabia Saudita en 2012, han afectado a la humanidad en los últimos años^1,2.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) identificó a un nuevo coronavirus como el agente causal de neumonía en un grupo de pacientes en la provincia de Wuhan, China, en diciembre de 2019 y lo llamó, de manera provisional, nuevo coronavirus de 2019¹; hasta que el Comité Internacional de Taxonomía de los Virus lo nombró SARS‐CoV-2¹. El 30 de enero de 2020 esta enfermedad fue declarada como una emergencia de salud pública internacional por la OMS^3,4, el 11 de febrero siguiente se anunció el nombre de COVID-19 (acrónimo del inglés «coronavirus disease 2019») para todas la manifestaciones provocadas por este agente causal¹, y el 11 de marzo del propio año se declaró a la COVID-19 como una pandemia^3,5, momento en que ya se habían diagnosticado 118 000 casos en 114 países, con más de 4000 muertes¹.
Aunque los síntomas respiratorios dominan usualmente las manifestaciones clínicas de la COVID-19, la infección por el SARS-CoV-2 también puede ser responsable de la presencia de alteraciones cardiovasculares, particularmente en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente. Del mismo modo, esta pandemia tiene un impacto directo sobre la atención cardiovascular que brindan los sistemas de salud pública a nivel mundial al modificar directrices y algoritmos de atención a pacientes con cardiopatías³, y con la situación que genera la implantación de las diferentes medidas de cuarentena se reduce de manera significativa la eficiencia en el funcionamiento de las redes nacionales de cardiología en todo el mundo⁶.
En Cuba han sido diseñados los mecanismos de actuación ante la COVID-19 en el paciente con cardiopatía. La Sociedad Cubana de Cardiología se ha pronunciado al respecto, ha reconocido que la prevención es la piedra angular en el enfrentamiento a esta enfermedad y ha reiterado la necesidad de que el cardiólogo conozca los flujogramas y protocolos de atención para todos estos pacientes, y aquellos con enfermedades cardiovasculares o cuya complicación sea cardiovascular (diagnóstico, cuarentena y conducta a seguir)⁷. Sin embargo, a escala mundial ha ocurrido una disminución significativa de la búsqueda de atención médica por parte de los pacientes para enfermedades no relacionadas con la COVID-19, debido a la preocupación de adquirir esta enfermedad viral en el medio intrahospitalario, lo que se ha puesto de manifiesto por la notable reducción de ingresos hospitalarios por afecciones agudas cardiovasculares –especialmente el síndrome coronario agudo (SCA)⁸–, neurológicas y renales, entre otras.
En aras de llamar la atención sobre la importancia de la búsqueda oportuna de asistencia médica en pacientes con síntomas cardiovasculares en tiempos de una pandemia como la COVID-19, se presenta este caso –que constituye la primera publicación del tema en el país–, fruto de la colaboración científico-médica entre la brigada cubana del Contingente Internacional de Médicos Especializados en Situaciones de Desastres y Graves Epidemias “Henry Reeve”, y los servicios médicos de Azerbaiyán, en la lucha contra la COVID-19.

CASO CLÍNICO

Mujer de 68 años de edad, color blanco de piel, jubilada, que vive sola, natural de una zona residencial de Bakú, Azerbaiyán, con antecedentes patológicos personales diabetes mellitus tipo 2, controlada con hipoglucemiantes orales desde hace 19 años; que, seis días previos al ingreso, comenzó a presentar fiebre a intervalos, inicialmente de 38 grados centígrados (°C) que cedía con antipiréticos de rutina y se acompañaba de malestar general. La mañana siguiente continuó con fiebre de hasta 38,5 °C con buena respuesta a los antipiréticos y refiere varios episodios de “molestias” precordiales, sin irradiación, con una duración hasta de 15 minutos y alivio espontáneo. La automedición de la presión arterial en su domicilio siempre resultó normal. En la noche el dolor precordial fue más intenso con irradiación al cuello y presencia de nauseas, y alivió con 250 mg de paracetamol después de aproximadamente 10 minutos. No presentó fiebre durante el episodio doloroso.
La paciente pasó los siguientes dos días en su domicilio con picos febriles de hasta 38 °C y episodios de dolores precordiales de hasta 5 minutos de duración, 3-4 veces al día, para lo cual continuó utilizando paracetamol; pero al quinto día del inicio de los síntomas, la paciente comenzó con síntomas respiratorios que se manifestaban en sensación de falta de aire al acostarse y tos con expectoración blanquecina, además de la persistencia de la fiebre y el dolor precordial con las características descritas. Por esta razón, decidió buscar asistencia médica al sexto día de haber comenzado los síntomas y llegó al servicio de emergencias del Hospital Número 1 (Semashko) de Bakú, Azerbaiyán, refiriendo malestar general y disnea a los esfuerzos, porque en ese momento no tenía dolor precordial. Se constató fiebre de 38,5 °C y cuando se le preguntó por qué había demorado tanto en buscar asistencia médica, la paciente respondió que sintió temor ante la posibilidad de contraer la COVID-19 en el hospital.
En el examen físico se encontró disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares y estertores crepitantes bibasales, con saturación periférica de oxígeno, al momento de ingreso, de 92% sin oxígeno suplementario, y no existía repercusión hemodinámica.
Se realizaron complementarios de rutina (Tabla) y radiografía de tórax que mostró infiltrados de aspecto inflamatorio con apariencia de vidrio esmerilado, sobre todo hacia las bases de ambos campos pulmonares, y derrame pleural derecho de ligera cuantía (Figura 1); que fueron confirmados por la tomografía axial computarizada de pulmón (Figura 2). Y se tomó muestra nasofaríngea para realizar prueba de PCR (siglas en inglés de reacción en cadena de la polimerasa) para el SARS-CoV-2.

Tabla. Valores de análisis de sangre de rutina realizados al ingreso.

En el electrocardiograma se observó un ritmo sinusal y presencia de complejos QS en D_II, D_III, aVF y de V₂ a V₆, acompañados de supradesnivel del segmento ST de hasta 5 mm, más marcado de V₃ a V₅ (Figura 3).

Ante este cortejo sintomático se decidió el ingreso de la paciente en la Unidad de Cuidado Coronarios Intensivos (UCCI) con la impresión diagnóstica de infarto agudo de miocardio (IAM) con supradesnivel del segmento ST evolucionado, de topografía anterior extenso, y sospecha de neumonía no complicada por COVID-19. Se inició terapia farmacológica antiisquémica y anticoagulante estándar y, debido a la situación epidemiológica actual de esta pandemia en Azerbaiyán, se inició tratamiento de acuerdo al protocolo de actuación para pacientes con neumonía no complicada por la COVID-19.
El ecocardiograma bidimensional realizado durante el ingreso demostró aquinesia de los segmentos póstero-inferiores del ventrículo izquierdo y dilatación aneurismática del septum interventricular en toda su extensión, con fracción de eyección de 40%. No se constató dilatación de cavidades, derrame pericárdico o trombo intracardíaco. Al segundo día de hospitalización se confirmó el diagnóstico de COVID-19.
Luego de 48 horas en la UCCI con evolución clínica, hemodinámica y radiológica favorable, se decidió su traslado a la sala convencional donde evolucionó satisfactoriamente y fue egresada con seguimiento cardiológico ambulatorio, pendiente a la realización de coronariografía una vez que se restablezca el servicio.

COMENTARIOS

Si bien el mecanismo de la lesión cardíaca no se conoce completamente, se teoriza que el SARS-CoV-2 puede provocar afectación cardíaca a través de múltiples mecanismos: 1) daño cardíaco indirecto debido a una respuesta inflamatoria inmune exagerada y tormenta de citoquinas, 2) daño directo mediante la invasión de los cardiomiocitos, e 3) hipoxia grave por afectación respiratoria aguda, que puede provocar estrés oxidativo y lesiones miocárdicas por aumento de la demanda miocárdica de oxígeno en presencia de síndrome de distress respiratorio agudo grave³.
Los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o aquellos con probabilidad de enfermedad aterosclerótica, presentan un mayor riesgo de desarrollar un SCA. La infección produce aumento de los requerimientos miocárdicos de oxígeno, habitualmente vinculado a insuficiencia respiratoria, y puede desencadenar un IAM tipo 2, secundario al desbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno. Por otro lado, la respuesta inflamatoria sistémica con elevación de proteína C reactiva, interleucina 6, interferón, factor de necrosis tumoral, procalcitonina y ferritina, entre otros, puede desestabilizar las placas ateroscleróticas coronarias y provocar un IAM tipo 1⁹.
Esta paciente, por su edad y factores de riesgo cardiovascular asociados, pudo presentar el SCA debido o no a la COVID-19; pero sin dudas esta enfermedad incrementó las posibilidades de IAM, pues si hubiera acudido más tempranamente en busca de atención médica, tal vez sus dolores precordiales hubieran quedado en una isquemia probablemente reversible, de haberse tratado a tiempo.
La COVID-19 ha puesto en evidencia situaciones en diversos escenarios relacionados con el SCA que no serían usuales en períodos sin pandemia. Uno de ellos es la demora en acudir al hospital ante síntomas cardíacos agudos, debido al temor a contraer el virus causante de la COVID-19; fenómeno que fue igualmente constatado durante las epidemias de SARS-CoV y H1N1 en 2003 y 2009, respectivamente¹⁰.
En la pandemia actual, un estudio realizado en China por Tam et al⁶ demostró retrasos en la búsqueda de asistencia médica en pacientes con enfermedad cardiovascular, ligados a la preocupación de enfermar de COVID-19. Por su parte, Garcia et al¹¹, en Estados Unidos, encontraron una reducción de hasta el 38% en la activación de los laboratorios de hemodinámica para cateterismos coronarios de emergencia en 9 centros cardiológicos de relevancia del país. Otro estudio, llevado a cabo en California, según describen De Filippo et al¹², demostró que los índices de hospitalización semanal por IAM decrecieron en un 48% con relación al año anterior, después de tres meses de haber comenzado la pandemia. Todos estos estudios ponen de manifiesto la presencia de un temor exagerado de los pacientes a la hora de buscar asistencia médica ante la presencia de dolores precordiales, que fueron «minimizados» al inicio de los síntomas^6,8,11,12, como ocurrió en el caso que se presenta.
En este contexto es de esperar un incremento del número de pacientes con IAM, debido no solo a los efectos de la COVID-19 sobre el organismo, sino además por el incremento de factores sociales y sicológicos (estresantes) que se agravan como resultado de una pandemia y conducen a conductas de evitación. Aunque en la literatura médica son todavía poco los estudios que abordan con profundidad el tema de la evitación o demora en la búsqueda de atención médica de urgencia por enfermedades no relacionadas con la COVID-19, se puede decir que el temor a adquirir la enfermedad durante la visita a una institución médica es el mayor determinante de esta conducta evasiva. Como se puede inferir, en el caso del paciente con o sin cardiopatía, conductas de este tipo ante situaciones clínicas que indiquen la presencia de un SCA en evolución pueden ocasionar complicaciones cardiovasculares graves, como disfunción ventricular aguda, shock cardiogénico o hasta la muerte.
En el caso de la paciente que se presenta fue evidente que el retraso en la búsqueda de atención médica, después de estar 5 días con dolor precordial, hizo que la aplicación de los procedimientos terapéuticos (farmacológicos y no farmacológicos) de reperfusión coronaria indicados para el tipo de IAM, no fueran aplicados, con las ulteriores consecuencias negativas que esto trajo para la geometría y función del ventrículo izquierdo; lo que además favorece la aparición de ulteriores complicaciones cardíacas.
Es pertinente resaltar el preocupante hecho de que la demora en la búsqueda de atención médica por parte de la paciente que nos ocupa no se debió a la imposibilidad de reconocer sus síntomas, sino que estos fueron ignorados con la esperanza de que desaparecieran. Afortunadamente su evolución clínica fue satisfactoria, pero en muchos casos no ocurrirá así, ni desde el punto de vista cardiología ni desde la perspectiva de la COVID-19. En ambas enfermedades el tiempo perdido puede llegar a ser fatal.
Aunque no existen suficientes evidencias, debido a la ausencia de estudios sobre este tópico, se considera que este patrón de «demora-evitación» en la búsqueda de atención médica ante síntomas cardiovasculares podría ser un fenómeno manifiesto también en la población cubana, que acarrearía otro problema no menos importante en el futuro: el aumento de la morbilidad y mortalidad por este y por otro tipo de enfermedades; pues, para cuando la persistencia e intensidad de los síntomas obliguen al paciente a buscar atención médica, podría ser demasiado tarde.
La COVID-19 ha cambiado el modo en que se practica la medicina. La comunidad médica ha tenido que readaptar los protocolos de atención y algunos pacientes evitan ir a los hospitales por situaciones clínicas que no estén relacionadas con la COVID-19, por el miedo a contraer la enfermedad. A esto se suma la necesaria reestructuración del proceso de atención a pacientes con enfermedades crónicas, con disminución de las consultas médicas en todo el mundo que podría traer aparejado el agravamiento de algunas enfermedades crónicas no transmisibles por falta de un seguimiento adecuado; por lo que no es desacertado pensar que, dentro de meses o años, los servicios de atención médica a escala mundial van a tener que enfrentar las consecuencias del estrés psicológico crónico a nivel poblacional provocado por una pandemia, como la COVID-19.
Afortunadamente, Cuba –debido a un sólido sistema de salud enfocado en la prevención– es uno de los países donde más control sobre la pandemia ha existido. Sin embargo, sirva este artículo para llamar la atención sobre el fenómeno de la evitación o demora de los pacientes en la búsqueda de atención médica oportuna, por enfermedades diferentes a la COVID-19, condicionada por el miedo al contagio. Se considera que en las actividades de pesquisaje activo de casos con síntomas sugestivos de COVID-19 sería aconsejable indagar también sobre síntomas, aunque sean vanos, que sugieran enfermedad cardiovascular. En el caso del paciente cardiópata, más que indagar, sería insistir durante el interrogatorio con la consecuente y necesaria actitud y orientación del médico ante los –muchas veces justificados– temores de los pacientes en tiempos de epidemias, sobre todo de aquellos que viven solos.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

IMÁGENES

Las imágenes de exámenes complementarios se muestran con el consentimiento del paciente.

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Recibido: 27 de agosto de 2020
Aceptado: 15 de septiembre de 2020