CorSalud 2016 Jul-Sep;8(3):173-176

ARTÍCULO ESPECIAL

Primera Reunión Ibérica de Intervencionismo Estructural no Valvular: apuntes de un partícipe

First Iberian Meeting on Non-Valvular Structural Interventions: participant's notes

Dr. Francisco L. Moreno-Martínez
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Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Cardiocentro Ernesto Che Guevara. Santa Clara, Villa Clara, Cuba.

Correspondencia: FL Moreno-Martínez. Cardocentro Ernesto Che Guevara. Calle Cuba 610, e/ Barcelona y Capitán Velasco. Santa Clara 50100. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: revista.corsalud@gmail.com

Palabras clave: Cardiología intervencionista, Intervencionismo estructural, Conferencia de consenso
Key words: Interventional Cardiology, Structural intervention, Consensus development conference

Durante los días 20 y 21 de octubre sesionó en Lisboa, Portugal, la 1ª Reunión Ibérica de Intervencionismo Estructural no Valvular (1^stIberian Meeting on Non-Valvular Structural Interventions).
Organizado por las Sociedades Española y Portuguesa de Cardiología, contó con la participación de más de un centenar de reconocidos especialistas de ambos países, quienes comentaron temas tan importantes como: el tratamiento percutáneo de las fugas paravalvulares, la ablación septal en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, el cierre de la orejuela izquierda, la denervación renal, las arteriopatías periféricas, la coartación aórtica y otras cardiopatías congénitas del adulto.
Sin lugar a dudas, estas nuevas –aunque ya no tan novedosas– formas de tratamiento han invadido las Unidades de Cardiología Intervencionista, para el bien del paciente, como parte de la práctica habitual en los países desarrollados; sin embargo, aquellos con menos recursos económicos aún esperan por sus innegables beneficios, debido al elevado precio de los dispositivos empleados. No obstante, es importante mencionar que se ha planteado que algunos de estos procedimientos resultan costo-efectivos, como es el caso del cierre de la orejuela izquierda para prevenir accidentes cerebrovasculares en pacientes seleccionados¹.
Hasta hace solo unos años se destinaba cerca del 80% del presupuesto de Cardiología Intervencionista para el tratamiento de la enfermedad coronaria, lo que representa aproximadamente el 80% de la actividad de cualquiera de estas unidades. Hoy, cerca del 80% de esos recursos se destina al 20% de las enfermedades que atendemos, pues aunque la enfermedad coronaria continúa siendo mayoritaria, se ha aumentado considerablemente el intervencionismo sobre las cardiopatías estructurales².
Esta primera reunión estuvo dirigida al intervencionismo estructural no valvular, por lo que la implantación percutánea de válvulas aórticas (TAVI, por sus siglas en inglés) y el tratamiento de la insuficiencia mitral (MitraClip) no fueron temas tratados, lo que demuestra la variedad de procedimientos terapéuticos percutáneos que actualmente se realizan³.
La oclusión de la orejuela izquierda, para minimizar el riesgo tromboembólico y prescindir de la anticoagulación, en pacientes con fibrilación auricular no valvular, es uno de los procedimientos más difundidos y aceptados⁴. Las consecuencias de un accidente cerebrovascular embólico son nefastas, por lo que cualquier esfuerzo que se haga para reducir su incidencia es bien valorado; además, se ha planteado que los ictus que ocurren después de la implantación de un dispositivo oclusor a ese nivel, son infrecuentes y, en su mayoría, no discapacitantes⁵.
Sin embargo, a pesar de todas estas buenas opiniones, en un comentario muy reciente, Mandrola⁶ expresa literalmente que «el cierre de la orejuela izquierda debe detenerse ya» porque no existen evidencias científicas que avalen el uso de tales dispositivos; todo lo contrario, lo contraindican. Por ejemplo, en el estudio PREVAIL⁷, donde se comparó el oclusor Watchman con warfarina, la ocurrencia de la variable compuesta por ictus isquémico o hemorrágico, embolismo sistémico y muerte cardíaca inexplicable fue similar: 6,4 vs. 6,3%; pero, en pocas palabras, significa que el dispositivo fue inferior al tratamiento convencional. Además, hubo 6 episodios de ictus isquémico o embolismo sistémico en 269 pacientes (2,23%), mientras que solo se presentó 1/138 (0,72%) en el grupo control. No hay que ser matemáticos para darse cuenta que con el empleo del Watchman se multiplicaron por tres estas complicaciones.
Más adelante el propio autor⁶ plantea que «la oclusión de la orejuela izquierda con el dispositivo Watchman no protege contra los episodios isquémicos», y se han demostrado fugas (leaks) peridispositivo en el 20% de los casos⁸. Además, esta oclusión «no reduce» los mencionados episodios, solo los hemorrágicos, pero no es por el cierre de la orejuela o la excelencia del dispositivo, sino porque se prescinde de la anticoagulación⁶.
La ablación septal con alcohol en la miocardiopatía hipertrófica es un tratamiento establecido, con resultados favorables demostrados^9,10; sin embargo, poco se conoce de los posibles efectos deletéreos de esta sustancia en la circulación, lo que constituye una de las razones por la que se ha reducido considerablemente el volumen de inyección^11,12 y, desde hace más de una década, se han comenzado a emplear espirales (coils) en su lugar¹³. Paradójicamente, algunos autores consideran el menor volumen de alcohol inyectado como un predictor independiente de muerte cardíaca y progresión a una mala clase funcional¹⁴.
Mención aparte merece el tratamiento de las fugas paravalvulares^15,16, con disímiles propuestas que son, en su mayoría, aceptadas o a veces, difíciles de asimilar. Es cierto que una cirugía iterada tiene riesgos, mucho más cuando la fuga produce manifestaciones de insuficiencia cardíaca; pero el tratamiento quirúrgico es de elección en las guías de práctica clínica, por lo que cualquier alternativa precisa de un fundamento lógico y científico capaz de demostrar que es eficaz. Pero ¿qué pasa si la fuga es en una TAVI –reciente situación generada por su justificado uso¹⁷– y dicha estrategia terapéutica fue elegida porque las comorbilidades del paciente elevaban su riesgo quirúrgico hasta contraindicarlo? ¿Qué hacer? ¿Implantar otra válvula (valve-in-valve)? ¿Cierre de la fuga a “cualquier precio”?
La guía americana (AHA/ACC) de 2014¹⁸ orienta que el tratamiento percutáneo de estas fugas paravalvulares es «razonable» en pacientes con hemólisis intratable o clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA), quienes tienen un elevado riesgo quirúrgico y características anatómicas apropiadas para el tratamiento con catéter, siempre que sea realizado en centros con experiencia en el procedimiento (clase IIa y nivel de evidencia B). 

Varios aspectos recabaron el interés de todos:

• ¿Valdrá la pena implantar un stent en un tronco coronario izquierdo sano para tratar una fuga paravalvular aórtica?

• ¿Será razonable mantener a un paciente mayor de 70 años con aspirina, clopidogrel y acenocumarol o warfarina, en lugar de cerrar su orejuela izquierda?

• ¿Por qué mantener indefinidamente a un paciente con aspirina después de la implantación de un dispositivo intracardíaco, si se ha demostrado que de tres a seis meses se endoteliza?

• ¿Se continuará empleando el alcohol en la ablación septal de la miocardiopatía hipertrófica? ¿Podrán o deberán los coils ocupar su lugar?

• ¿Habrá llegado para quedarse la ecocardiografía intracardíaca?

 
Estos y otros temas fueron fuente de debate por la diversidad de criterios y de formas de tratamiento que existe entre los diferentes hospitales y facultativos, independientemente a los puntos comunes. Los comentarios y discusiones estuvieron tan o más interesantes que las charlas, lo que demuestra la necesidad de consenso. Todos coincidimos en que se necesitan más ensayos clínicos que demuestren la eficacia de lo hoy hacemos, para llegar a esos imprescindibles acuerdos, con demostración científica, que generarían o enriquecerían las futuras Guías de Práctica Clínica respecto a estos interesantes tópicos. Esta situación, reconocida por el auditorio, la consideramos como uno de los principales logros del cónclave.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno

BIBLIOGRAFÍA

1. Reddy VY, Akehurst RL, Armstrong SO, Amorosi SL, Brereton N, Hertz DS, et al. Cost effectiveness of left atrial appendage closure with the Watchman device for atrial fibrillation patients with absolute contraindications to warfarin. Europace. 2016;18:979-86.

2. Rodríguez León A, Moreno-Martínez FL. Nuevas fronteras para la Cardiología Intervencionista: el anciano. CorSalud [Internet]. 2016 [citado 24 Oct 2016];8:136-8. Disponible en: http://www.revcorsalud.sld.cu/index.php/cors/article/view/113/256

3. Feldman T, Hellig F, Möllmann H. Structural heart interventions: the state of the art and beyond. EuroIntervention. 2016;12(Supl X):6.

4. Eng L, Saw J. Percutaneous left atrial appendage closure: here to stay. J Thorac Dis. 2016;8:2420-3.

5. Freixa X, Llull L, Gafoor S, Cruz-Gonzalez I, Shakir S, Omran H, et al. Characterization of cerebrovascular events after left atrial appendage occlusion. Am J Cardiol [Internet]. 2016 [citado 24 Oct 2016]. En prensa. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.08.075

6. Mandrola J. Left atrial appendage closure should stop now [Internet]. 2016 [citado 10 Nov 2016]. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/871678?nlid=110585_3801&src=WNL_mdplsnews_161111_mscpedit_card&uac=66187EG&spon=2&impID=1232845&faf=1#vp_2

7. Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK, et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman left atrial appendage closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1-12.

8. Pillarisetti J, Reddy YM, Gunda S, Swarup V, Lee R, RasekhA, et al. Endocardial (Watchman) vs epicardial (Lariat) left atrial appendage exclusion devices: Understanding the differences in the location and type of leaks and their clinical implications. Heart Rhythm 2015;12:1501-7.

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16. Millán X, Skaf S, Joseph L, Ruiz C, García E, Smolka G, et al. Transcatheter reduction of paravalvular leaks: a systematic review and meta-analysis. Can J Cardiol. 2015;31:260-9.

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18. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:2440-92.

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