CorSalud 2018 Jul-Sep;10(3):202-210

ARTÍCULO ORIGINAL

Factores predictivos de mortalidad hospitalaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

MSc. Dr. Maikel Santos Medina, Dr. Duliesky R. Góngora Cortés, Dr. Jorge L. Parra Siscar y MSc. Dr. Abel R. Rabert Fernández
______________

Servicio de Cardiología, Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna. Las Tunas, Cuba.

Correspondencia: M Santos Medina. Jorge Rodríguez Nápoles Nº 50 altos, e/ J. Espinosa y C. Barreda. Buena Vista. Las Tunas, Las Tunas, Cuba. Correo electrónico: maik@ltu.sld.cu

RESUMEN

Introducción: Múltiples factores se han relacionado con una elevada mortalidad hospitalaria en el infarto agudo de miocardio (IAM).
Objetivos: Determinar los factores de riesgo de muerte hospitalaria en pacientes con infarto con elevación del segmento ST.
Método: Se realizó un estudio analítico caso-control con los 94 pacientes fallecidos por infarto (grupo estudio) entre enero de 2011 y diciembre de 2016. Por cada uno de ellos se escogieron aleatoriamente 2 pacientes egresados vivos (grupo control). Se utilizó la estadística descriptiva a través del análisis porcentual y la media aritmética con desviación estándar. Para determinar los factores de riesgos de mortalidad hospitalaria se utilizó un modelo de regresión logística múltiple.
Resultados: Los fallecidos tenían edad promedio de 73±11 años, el 81,9% eran hipertensos, el 78,8% no recibió trombólisis o esta no fue efectiva, el 72,3% llegó tardíamente y tuvo mayores complicaciones que los del grupo control. El shock cardiogénico (OR 22,59), la glucemia mayor de 15 mmol/L (OR 6,60) y entre 7,3-15 mmol/L (OR 2,22), el IAM biventricular (OR 4,27), la llegada tardía al lugar de primera asistencia médica (OR 3,83), la edad mayor de 70 años (OR 3,62) y la creatinina mayor de 200 µmol/L (OR 2,93) tuvieron significación estadística con la mortalidad hospitalaria.
Conclusiones: El shock cardiogénico, la glucemia por encima de 15 mmol/L y entre 7,3-15 mmol/L, el IAM biventricular, la llegada tardía al lugar de la primera asistencia médica, la edad mayor de 70 años y la creatinina >200 µmol/L se comportaron como factores de riesgos de mortalidad hospitalaria.
Palabras clave: Infarto de miocardio, Factores de riesgo, Estratificación de riesgo, Mortalidad

Predictive factors of in-hospital mortality in ST-segment elevation acute myocardial infarction

ABSTRACT

Introduction: Many factors have been associated with high in-hospital mortality in acute myocardial infarction (AMI).
Objective: To determine the risk factors of in-hospital death in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction.
Method: A case-control analytical study was carried out with the 94 patients who died due to myocardial infarction (study group) between January 2011 and December 2016. For each of them, two surviving patients were randomly chosen (control group). Descriptive statistics through percentage analysis and arithmetic mean were applied. A multiple logistic regression model was used to determine the risk factors of in-hospital mortality.
Results: The deceased had an average age of 73±11 years, 81.9% were hypertensive, 78.8% did not receive thrombolysis or was ineffective, 72.3% arrived late and had greater complications than those of the control group. Cardiogenic shock (OR 22.59), blood glucose greater than 15 mmol/L (OR 6.60) and between 7.3-15 mmol/L (OR 2.22), biventricular AMI (OR 4.27), late arrival to first medical assistance facility (OR 3.83), age over 70 years (OR 3.62), and creatinine greater than 200 μmol/L (OR 2.93) were statistically significant for in-hospital mortality.
Conclusions: Cardiogenic shock, blood glucose greater than 15 mmol/L and between 7.3-15 mmol/L, biventricular AMI, late arrival to first medical assistance facility, age over 70 years, and creatinine >200 μmol/L behaved as risk factors for in-hospital mortality.
Key words: Myocardial infarction, Risk Factors, Risk stratification, Mortality

Abreviaturas
BAV: bloqueo aurículo-ventricular
IAM: infarto agudo de miocardio
IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

INTRODUCCIÓN

El infarto agudo de miocardio (IAM), descrito en 1912, representa un grave problema de salud con una relevante repercusión socioeconómica y unas tasas de mortalidad y morbilidad muy elevadas. A pesar de los múltiples esfuerzos a la investigación en este terreno, todavía el IAM constituye un desafío para todos los profesionales implicados, un reto para la toma de decisiones y un problema que se manifiesta en la actualidad¹.
Según la Organización Mundial de la Salud, anualmente fallecen más de 8 millones de personas como consecuencia de un IAM. En sentido general, la mortalidad por esta enfermedad varía entre un 5-30% en dependencia de las características del paciente, del tipo de evento isquémico que se presente, de las características del sistema de salud de cada país y del tipo de hospital que atienda a estos pacientes, entre otros factores. La mortalidad hospitalaria es más alta en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad entre estos y los que presentan un IAM sin elevación del ST se emparejan (12% y 13%, respectivamente), y en edades avanzadas es 20 veces mayor que en pacientes menores de 50 años^2,3.
Esta situación es muy compleja en América Latina porque alrededor de 40% de las muertes se producen prematuramente, justo en el momento de mayor productividad de la vida, cuando el impacto económico y social es más sustantivo, y porque la tasa de discapacidad resultante es una carga demasiado pesada para los individuos, las familias y los sistemas de salud^1,4.
Actualmente las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en Cuba, con una tasa de 217,7 x 100000 habitantes. El 66% de ellas es producida por enfermedades isquémicas del corazón, de las cuales el 44,4%, son por IAM. A pesar de la creación del sistema integrado de urgencias médicas, de las unidades de cuidados intensivos coronarios en todas las provincias del país, de la creación de unidades de terapia municipales, y de locales para la trombólisis en diversas áreas de salud, cabría esperar una disminución mayor de la mortalidad por IAM; sin embargo, el número de muertes aumenta: si en el 2011 fallecieron 6128 personas, al cierre de 2016 la cifra aumentó a 7177, lo que representó el 7,2% del total de fallecidos por cualquier causa y edad en nuestro país⁵.
Por lo antes expresado, el IAM y los síndromes coronarios agudos (SCA) en general, siguen constituyendo un importante foco de investigación en el mundo, por lo que la mayoría de los países^6-8 cuentan con registros continuos nacionales y regionales de SCA-IAM, que sirven de base para el análisis y realización de estudios clínicos y epidemiológicos, de igual manera para la toma de decisiones en materia de salud; lo que permite, además, realizar estudios en busca de factores predictivos de mortalidad y eventos cardíacos adversos durante la hospitalización y en el seguimiento inmediato, con el objetivo de trazar estrategias para disminuir la mortalidad en este tipo de pacientes.
Estudios multicéntricos demuestran la asociación de diversos factores con un riesgo incrementado de fallecer por un IAM. Aunque existen diferencias en dependencia del lugar donde se realice la investigación, el total de la muestra, la presencia de diabetes mellitus, el shock cardiogénico, la angina post-IAM, el reinfarto, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al ingreso por debajo del 30%, la presencia de arritmias ventriculares malignas y la elevación de los marcadores de necrosis miocárdica, son algunos de los que más se han relacionado con un pronóstico sombrío y con una elevada mortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento a corto plazo de estos enfermos^1,9,10.
El conocimiento de estos factores ha servido para la realización de diversas escalas para la estratificación de riesgo de los pacientes, lo que posibilita una actuación terapéutica más acertada y un seguimiento más riguroso en los casos con moderado y alto riesgo, con lo que se ha propiciado disminuir la mortalidad y mejorar su calidad de vida^11,12.
El envejecimiento de la población cubana y la elevada prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos hacen suponer que en los próximos años nos enfrentaremos a un incremento de la morbilidad y mortalidad por IAM, por lo que conocer los factores predictivos de mortalidad por esta afección sería de gran ayuda si se quiere disminuir la mortalidad hospitalaria por esta causa en el futuro inmediato. Por tal razón en Las Tunas se cuenta con un proyecto de investigación encaminado a crear una escala de estratificación para mortalidad hospitalaria, por lo que se realiza la siguiente investigación para determinar los factores predictivos de muerte hospitalaria por IAMCEST.

MÉTODO

Se realizó un estudio analítico, en pacientes con IAMCEST, fallecidos durante la hospitalización, en el Servicio de Cardiología del Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna de la provincia de Las Tunas, en el período comprendido entre enero de 2011 y diciembre de 2016. El universo estuvo conformado por los pacientes ingresados en dicho servicio con diagnóstico de IAM en el período de estudio. La muestra estuvo constituida por los 94 pacientes fallecidos con IAMCEST, a los que se les pudo medir la totalidad de las variables, quienes conformaron el grupo estudio. Para controlar los factores de confusión, por cada paciente de este grupo se escogieron 2 con el mismo diagnóstico que egresaron vivos, seleccionados aleatoriamente de una base de datos que se encuentra en el servicio, que conformaron el grupo control.
Se revisaron las planillas de vaciamiento de datos que se llenan a todos los pacientes que ingresan con IAM en el Servicio de Cardiología de este hospital, a partir de la cual se creó una base de datos en Microsoft Excel donde se recogieron todas las variables en estudio.
Se utilizó la estadística descriptiva a través del análisis porcentual para las variables descriptivas. En el caso de la edad, los valores de glucemia, creatinina y tensión arterial al ingreso, se utilizó la media aritmética con desviación estándar. Para la determinación de los factores de riesgo o predictivos de mortalidad hospitalaria se utilizó un modelo de regresión logística múltiple donde se empleó como variable dependiente el estado del paciente al egreso (fallecido o vivo) para ver la asociación del resto de las variables utilizadas o independientes, las cuales fueron la edad mayor de 70 años, hiperglucemia, creatinina elevada, IAM anterior y biventricular, llegada tardía a la primera asistencia médica y la presencia del shock cardiogénico (Killip y Kimball IV). Se calcularon los índices de probabilidad u oportunidad (odds ratio [OR]) y los intervalos de confianza para un 95% de confiabilidad y se determinó un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.
Se consideró a una variable como factor de riesgo de muerte intrahospitalaria si OR>1 y p<0,05. Como factor protector si OR<1 y p<0,05. Si la variable presentaba OR=1, no se consideró de riesgo, ni de protección. En el caso de OR>1 con valor de p<0,25, se consideró a la variable con débil asociación a la variable dependiente.
Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 19.0. Los resultados se ilustraron en forma de textos y tablas. Para su discusión se compararon con otros estudios realizados y se llegó a conclusiones.

RESULTADOS

En la tabla 1 se observa un predominio del sexo masculino en ambos grupos, aunque fue más frecuente en el grupo control, con 72,8% por 52,1% en los pacientes fallecidos. La hipertensión arterial fue el factor asociado más frecuente tanto en los pacientes fallecidos como en el grupo control al estar presente en el 81,9% y el 73,4% de los casos, respectivamente. La media de edad de los pacientes fallecidos fue 8 años mayor que en los casos egresados vivos. El 41,4% de los del grupo control eran fumadores, por sólo el 26,6% entre los fallecidos, y el 58,5% de estos presentaban 3 o más factores asociados.

Tabla  1. Factores asociados y tipo de infarto en pacientes fallecidos y controles con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Servicio de Cardiología, Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, 2011-2016.

Al analizar la topografía del IAM se observa, en la misma tabla 1, que en los pacientes egresados vivos predominaron los IAM de topografía inferior (48,7%), mientras que entre los fallecidos los de cara anterior (41,5%) fueron los más frecuentes. Es de destacar la diferencia entre los IAM biventriculares, pues se presentaron en el 22,3% de los fallecidos por sólo un 7,4% de los pacientes del grupo control.
El 44,1% de los fallecidos y el 53,7% en los pacientes del grupo control recibieron trombólisis (Tabla 2). El 78,8% de los fallecidos no recibieron tratamiento trombolítico o este no fue efectivo, cifra muy superior al 59,6% del grupo control. Además, el 72,3% de los fallecidos llegaron tardíamente al lugar de la primera asistencia médica.

Tabla 2. Pacientes fallecidos y grupo control, según realización y efectividad de la trombólisis y llegada tardía al lugar de primera asistencia médica.

En la tabla 3 se observa que las cifras de glucemia al ingreso en los pacientes fallecidos duplicaron a las del grupo control (15,1 vs. 7,2 mmol/L). Estos mismos pacientes presentaron mayor frecuencia cardíaca, mayores cifras de creatinina y menos tensión arterial sistólica promedio que los egresados vivos.

Tabla 3. Pacientes fallecidos y grupo control según variables clínicas y de laboratorio al ingreso.

La disfunción del ventrículo izquierdo fue la complicación más frecuente en ambos grupos (Tabla 4). Estuvo presente en el 92,1% de los pacientes fallecidos mientras se presentó en el 43,5% del grupo control. Los fallecidos presentaron más fibrilación auricular y ventricular, más taquicardia ventricular, más bloqueo aurículo-ventricular (BAV) completo y más reinfartos que los pacientes del grupo control.

Tabla  4. Pacientes fallecidos y grupo control según complicaciones.

El shock cardiogénico, con OR=22,59 y p<0,001, fue el factor que más se asoció a la aparición de muerte hospitalaria (Tabla 5). Otros factores como los valores de glucemia por encima de 15 mmol/L (OR=6,60; p=0,005), el IAM biventricular (OR=4,27; p<0,001), la llegada tardía al lugar de primera asistencia médica (OR=3,83; p<0,001), la edad mayor de 70 años (OR=3,62; p<0,001), los valores de glucemia entre 7,3 y 15 mmol/L (OR=2,22; p=0,001) y los de creatinina mayores de 200 µmol/L (OR=2,93; p=0,002) se comportaron como factores de riesgo de mortalidad hospitalaria en los pacientes con IAMCEST.

Tabla 5. Modelo de regresión logística. Mortalidad hospitalaria como variable dependiente.

DISCUSIÓN

La prevalencia de los factores asociados en los pacientes con IAM varía en dependencia de la zona geográfica, las costumbres, hábitos de vida de las poblaciones y los sistemas de salud de cada país. La mayoría de los factores de riesgo modificables, con excepción del tabaquismo en la fase precoz del IAM, han sido asociados a peor pronóstico, dentro de estos, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son los dos que más se han descrito^1,13.
La edad es uno de los factores que más impacto tiene sobre el pronóstico de los pacientes con IAM. Su aumento se asocia a un aumento exponencial de la mortalidad tanto en la fase aguda como tardía. En el estudio realizado por Andrés et al¹⁴ en España, la edad promedio de los fallecidos por IAM fue de 78 años, cifra superior a la encontrada en este trabajo y que puede estar en relación al número de casos en su estudio, que también fue superior al nuestro.
Se ha descrito el «efecto paradójico» del tabaco respecto a la menor mortalidad precoz encontrada en este grupo en relación a los que no fuman. Los principales mecanismos implicados parecen ser su asociación a un perfil clínico más favorable, la presencia de valores más altos de fibrinógeno y plaquetas; lo que ha hecho plantear la hipótesis de que estos enfermos tienen un estado de hipercoagulabilidad que sería la causa de que tengan los infartos en etapas precoces, con enfermedad coronaria más leve y que probablemente tengan un proceso de reperfusión espontánea más frecuente¹.
En la cohorte del estudio GRACE¹⁵, la hipertensión (58,2%) y el hábito de fumar (57,8%) fueron los factores clásicos asociados más frecuentes, en el caso de la hipertensión con porcentaje inferior al de este estudio, mientras los pacientes del GRACE presentaron porcientos superiores en el hábito de fumar, dislipidemia y diabetes mellitus.
Cuando el IAM se localiza en la cara inferior la presencia de complicaciones graves ronda el 25-28% y la mortalidad encontrada en la mayoría de los estudios es de 6-8%. Cuando el infarto inferior presenta extensión al ventrículo derecho, la presencia de complicaciones graves sobrepasa el 65% y tiene una mortalidad que va del 25-40% durante la fase hospitalaria^1,16. La mayor mortalidad en los pacientes con IAM biventricular puede ser explicada ya que son infartos de mayor tamaño, generalmente se presentan oclusiones más proximales de la arteria coronaria derecha dominante y, por tanto, mayor área de miocardio en riesgo, lo cual está en relación con concentraciones séricas de biomarcadores muy elevadas que denotan la gran cantidad de miocardio afectado. Hay que tener en cuenta además, la disminución de la función sistólica y diastólica del ventrículo derecho con disminución de la precarga ventricular izquierda que puede llevar a un estado de bajo gasto cardíaco y a un estado de shock cardiogénico a estos pacientes, así como la disfunción grave concomitante del ventrículo izquierdo y la pérdida del aporte auricular por un BAV completo, que frecuentemente está asociado a este tipo de IAM.
El mayor beneficio del tratamiento trombolítico los presentan aquellos pacientes que reciben el fármaco antes de las 3 horas de comenzados los síntomas. El análisis de ensayos clínicos en los que más de 6000 pacientes fueron asignados de forma aleatoria a fibrinolisis prehospitalaria o intrahospitalaria, muestra una reducción significativa (17%) de la mortalidad precoz con el tratamiento prehospitalario, lo cual confirma lo necesario de realizar este procedimiento lo más temprano posible^11,17.
Es importante destacar que no es solo el hecho de aplicar la trombólisis o cualquier otro procedimiento de reperfusión, sino también analizar después si fue efectivo o no. El éxito de la reperfusión farmacológica o mecánica puede ser evaluada con parámetros clínicos, electrocardiográficos, enzimáticos, angiográficos, ecocardiográficos y de medicina nuclear. En la práctica diaria, con los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos se logra determinar si la trombólisis fue o no efectiva y por ende, su relación con la mortalidad, tal como se evidenció en el estudio INJECT donde se consideraron tres tipos de resolución del segmento ST: completa >70%, parcial 30-70% y sin resolución <30%; la mortalidad encontrada en cada situación fue de 2,5; 4,3 y 17,5% (p<0,0001)¹⁶. Cuando las características basales fueron tomadas en consideración, la resolución del segmento ST fue el principal factor independiente del pronóstico de mortalidad a los 35 días. Por tanto, la ausencia de resolución del supradesnivel del segmento ST que ocurre hasta en 25-50% de los pacientes, indica falla en la reperfusión y predice una mortalidad elevada. En cambio, una resolución completa se asoció a infartos más pequeños, baja mortalidad y mayor probabilidad de tener perfusión epicárdica y microvascular, sin existencia de fenómeno de no reflujo^1,16.
La fibrilación ventricular tras el IAMCEST se asocia a un aumento de la mortalidad intrahospitalaria, pero no con un aumento de la mortalidad a largo plazo. Clásicamente se ha señalado que la fibrilación ventricular primaria no modifica el pronóstico de los pacientes con IAM si logra ser revertida precozmente, antes de que produzca secuelas; sin embargo, según Mann¹ y Ruesga Zamora¹⁶, Volpi et al observaron en los pacientes incluidos en el estudio GISSI que los que tuvieron fibrilación ventricular primaria tenían prácticamente una mortalidad hospitalaria del doble que los que no la presentaron (10,8 vs. 5,9%), aunque no pudieron distinguir si ésta era un marcador de mal pronóstico o la causa directa de la muerte.
La aparición de un BAV en la fase aguda del infarto se asocia a un peor pronóstico a corto plazo, tanto en los IAM de localización anterior como en los inferiores. De hecho, su presencia se ha asociado con riesgos relativos de muerte hospitalaria entre 3 y 4 veces superiores a los que no lo desarrollan, independientemente de la presencia de otros factores pronósticos. Sin embargo, su influencia sobre el pronóstico en el IAM inferior, que es donde más frecuentemente se produce, parece depender principalmente de su asociación al infarto de ventrículo derecho. Así, Mann¹ plantea que según el estudio de Mavric, los pacientes con BAV completo e infarto ventricular derecho tienen un pronóstico mucho peor, mientras que el de los que presentan un BAV sin extensión ventricular derecha es similar al de los que no desarrollan bloqueo.
Desde hace tiempo se intenta estratificar a las distintas enfermedades coronarias para optimizar el tratamiento de la urgencia y, a la vez, valorar la estrategia diagnóstica y terapéutica a implementar. Es una tarea compleja, heterogénea, con múltiples factores intervinientes, en permanente evolución, con constantes avances y progresos para lograr anticiparse a los acontecimientos y elegir la mejor estrategia en cada paciente. Hay que destacar que en cada población los factores predictivos o de riesgo para la mortalidad pueden variar y por eso es que se deben buscar los predictores que se asocian en cada región, los cuales posteriormente pueden ser estudiados más profundamente.
La literatura recoge varios estudios en los cuales se obtienen diversos factores predictivos de mortalidad en dependencia de la zona geográfica y el tamaño de la muestra, entre otros aspectos. Un estudio realizado en Chile¹⁸ evidenció como factores predictores independientes de mortalidad la edad avanzada, el sexo femenino y la presencia de diabetes mellitus. En el registro argentino¹⁹ de infarto en pacientes sometidos a angioplastia, el shock cardiogénico fue el principal factor predictivo de mortalidad con OR=44,1 y p=0,0001, secundados por la presencia de diabetes mellitus con OR=2,64 y p=0,002, y la insuficiencia renal OR=2,5 y p=0,003.
Varios estudios^1,11,16 coinciden en que la disfunción del ventrículo izquierdo es el predictor independiente más fuerte de mortalidad después de un IAM, la cual está condicionada por la gravedad de la insuficiencia cardíaca, si en el fallo de bomba Killip-Kimball I la mortalidad observada es de alrededor de un 6%, en el shock cardiogénico (Killip-Kimball IV) es cercana al 80%. Este shock es la expresión clínica más grave de la insuficiencia ventricular izquierda y se asocia a lesión extensa del miocardio ventricular izquierdo, en más del 80% de los casos de IAMCEST en los que está presente; el resto se relaciona con defectos mecánicos, como rotura del tabique interventricular o el músculo papilar, o con infarto ventricular derecho predominante.
La hiperglucemia en el ingreso es común en pacientes con IAM y es un predictor potente de la mortalidad y de complicaciones intrahospitalarias. Las concentraciones elevadas de glucosa se han asociado a un pronóstico adverso, tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos. Diferentes estudios han encontrado que cifras de glucosa de 140 mg/dL o más en pacientes no diabéticos, y mayor o igual a 180 mg/dl en diabéticos, se asocian a un riesgo relativo de muerte de 3,9 veces¹. Se ha demostrado, en pacientes con IAMCEST no diabéticos, que la hiperglucemia y el aumento de la hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) se asocian a un peor pronóstico por diferentes mecanismos. La hiperglucemia es la que mejor predice el pronóstico a corto plazo de los infartos de gran tamaño, mientras que la elevación de la HbA1c se asocia a efectos clínicos a largo plazo debido a un aumento del riesgo basal²⁰.
Uno de los aspectos que ha sido estudiado en los últimos años y se le ha brindado especial atención a nivel internacional es a la relación entre la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular, la cual es patente y creciente a medida que progresa el deterioro de la función renal, cardíaca o ambas. Las cifras elevadas de creatinina, sea cual sea su causa, han sido asociadas a un incremento del riesgo y de la mortalidad cardiovascular, confirmados en estudios a gran escala, como el HOPE y el HOT^1,16.
Cuatro razones pueden explicar el mal pronóstico cardiovascular en los pacientes con disfunción renal después de un IAM^1,16:

1. Un exceso de trastornos simultáneos asociados a las nefropatías crónica y terminal, en particular, la presencia de diabetes mellitus y de insuficiencia cardíaca sobreañadida en estos pacientes.

2. El nihilismo terapéutico, el cual consiste en la infrautilización de medicamentos de probada disminución de la mortalidad cardíaca en este tipo de pacientes, ya que al presentarse los eventos coronarios en fases más avanzadas de su enfermedad renal, pueden tener más contraindicaciones o pueden existir otros aspectos relacionados con la presentación que incitan al médico a utilizar menos tratamientos o a adoptar un abordaje más conservador.

3. La toxicidad de los tratamientos, como por ejemplo el mayor riesgo de sangrado en estos pacientes; así como el efecto de la uremia, la cual provoca producción excesiva de trombina, aumento de los complejos trombina-antitrombina circulantes, concentraciones bajas de antitrombina III, aumento del inhibidor de la activación del plasminógeno y disminución de la agregación plaquetaria.

4. Presencia de factores biológicos y fisiopatológicos especiales de la disfunción renal que empeoran los resultados, como por ejemplo las alteraciones lipídicas y del metabolismo del fósforo y del calcio.

En la llegada precoz al primer lugar de asistencia médica radica la importancia del diagnóstico y tratamiento de reperfusión tempranos en los pacientes con IAM, ya sea por vía farmacológica o por intervencionismo coronario percutáneo, con el consiguiente mejoramiento de la evolución de los pacientes, con disminución de la mortalidad y de la presencia de complicaciones hospitalarias. Estudios recientes encontraron que la llegada tardía constituyó uno de los factores de riesgo para rotura cardíaca y otros han evidenciado su relación con una mayor probabilidad de fallecer por IAM^11,21.

CONCLUSIONES

El shock cardiogénico, los valores de glucemia por encima de 15 mmol/L, el infarto biventricular, la llegada tardía al lugar de primera asistencia médica, la edad mayor de 70 años, los valores de glucemia entre 7,3 y 15 mmol/L y los valores de creatinina mayores de 200 µmol/L, se comportaron como factores de riesgos de mortalidad hospitalaria en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. El shock cardiogénico, los valores de glucemia por encima de 15 mmol/L, el infarto biventricular, la llegada tardía al lugar de primera asistencia médica, la edad mayor de 70 años, los valores de glucemia entre 7,3 y 15 mmol/L y los valores de creatinina mayores de 200 µmol/L, se comportaron como factores de riesgos de mortalidad hospitalaria en los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

CONFLICTOS DE INTERESES

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

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Recibido: 2 de marzo de 2018
Aceptado: 12 de abril de 2018